居宅サービス計画とは

居宅サービス計画の概要

居宅サービス計画は介護保険法第8条第24項に基づくケアプランで、要介護1〜5の在宅利用者に対して作成されます。利用者本人や家族が自ら作成する「セルフケアプラン」も法的には可能ですが、実務上は約99%が居宅介護支援事業所のケアマネジャーが作成しています。

作成プロセス

1. インテーク：利用者・家族との初回面談、契約締結
2. アセスメント：課題分析標準23項目（厚労省告示）に基づく状態把握
3. 居宅サービス計画原案の作成：第1表〜第7表の作成
4. サービス担当者会議：関係者と原案を協議（第4表）
5. 同意取得：利用者・家族から同意を得て確定
6. サービス利用開始：各サービス事業者が個別計画書を作成（訪問介護計画書、通所介護計画書等）
7. モニタリング：月1回以上の訪問、第6表に記録

標準様式（第1表〜第7表）

• 第1表：居宅サービス計画書（1）— 利用者基本情報、生活援助の方針、利用者・家族の意向
• 第2表：居宅サービス計画書（2）— 生活全般の解決すべき課題、長期・短期目標、サービス内容
• 第3表：週間サービス計画表 — 1週間のサービス利用スケジュール
• 第4表：サービス担当者会議の要点
• 第5表：居宅介護支援経過 — 経過記録（時系列）
• 第6表：サービス利用票 — 月ごとのサービス利用予定
• 第7表：サービス利用票別表 — 給付管理用

施設・介護予防サービス計画との違い

共通点と相違点

• 共通点：すべて介護保険法に基づくケアプランで、アセスメント→計画作成→担当者会議→同意→モニタリングのプロセスは共通
• 相違点：施設サービス計画は施設内の多職種で完結、居宅サービス計画は外部サービス事業者との連絡調整が中核、介護予防サービス計画は予防給付に特化

現場で押さえるべきポイント

• サービス担当者会議の必須5場面：(1)新規作成時、(2)更新認定時、(3)区分変更認定時、(4)サービス内容に変更がある場合、(5)月1回以上のモニタリング後に変更が必要な場合
• モニタリング義務：少なくとも月1回利用者宅を訪問し、計画の実施状況を確認・記録（運営基準第13条第14号）。これを怠ると運営基準減算（50%減算）の対象となります。
• 第2表の書き方が肝：「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」を利用者の言葉で表現し、長期・短期目標を具体的・測定可能に設定することが質の高いケアプランの条件です。
• ケアプランデータ連携システム：2023年から運用開始。居宅介護支援とサービス事業者間のデータ共有がデジタル化され、ヒューマンエラー削減と業務効率化が進んでいます。
• 個別サービス計画との違い：居宅サービス計画はあくまで「俯瞰的な総合計画」で、各サービス事業者は別途「訪問介護計画書」「通所介護計画書」等の個別計画を作成します。

参考資料・一次ソース

• 居宅サービス計画書標準様式及び記載要領（厚生労働省）
• 介護サービス計画（ケアプラン）について（厚生労働省）
• 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（e-Gov法令検索）
• 介護保険法 第8条第24項（e-Gov法令検索）

まとめ

居宅サービス計画は要介護1〜5の在宅利用者向けケアプランで、ケアマネが第1表〜第7表の標準様式に沿って作成します。アセスメント、サービス担当者会議、月1回以上のモニタリングは法令上の義務です。施設サービス計画・介護予防サービス計画と並んで介護保険制度の基幹文書であり、利用者の自立支援を実現する設計図と言えます。