摂食機能療法とは

摂食機能療法の定義と医療保険上の位置づけ

摂食機能療法（H004）は、医療保険診療報酬点数表に位置づけられたリハビリテーションの一種で、摂食機能障害を有する患者に対し、個別の診療計画書に基づいて訓練指導を行う行為を指します。算定は「1日につき」で行われ、1回30分以上の訓練を実施した場合に185点、30分未満の場合は130点（脳卒中患者で発症後14日以内に限る）が算定されます。

厚生労働省告示の算定対象は「発達遅滞、顎切除及び舌切除の手術又は脳卒中等による後遺症により摂食機能に障害があるもの」または「内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影によって他覚的に嚥下機能の低下が確認できるもの」で、かつ「医学的に摂食機能療法の有効性が期待できるもの」とされています。つまり主観的な「むせやすい」だけでは算定対象にならず、VF（嚥下造影）やVE（嚥下内視鏡）による他覚的所見が必要です。

介護保険サービスの「口腔機能向上加算」と混同されやすいですが、摂食機能療法は医療保険・診療行為であり、介護報酬とは別建てです。歯科診療を受診中で医療保険の摂食機能療法を算定している期間は、原則として介護保険の口腔機能向上加算は算定できません（後述「比較」セクションで整理します）。

実施場所は急性期病院・回復期リハ病棟・地域包括ケア病棟・療養病棟のほか、訪問診療・訪問看護経由でも医師の指示があれば在宅でも提供可能です。介護老人保健施設・介護医療院など医療提供を併設する施設でも算定実績が多い一方、特別養護老人ホームでは原則として算定されません。

算定要件・実施者・対象患者の整理

令和6年度診療報酬改定（H004）における要件を表で整理します。

看護師は摂食機能療法の実施者として明記されており、医師の包括的指示があれば看護師主体での介入も可能です。療養病棟・回復期リハ病棟・在宅では、ST配置が限られるため看護師が嚥下訓練の中核を担う場面も少なくありません。摂食嚥下障害看護認定看護師（DCN：摂食嚥下障害看護分野）はその代表的なキャリアパスです。

主な対象疾患

• 脳血管疾患（脳梗塞・脳出血・くも膜下出血）後の仮性球麻痺・球麻痺
• パーキンソン病・筋萎縮性側索硬化症（ALS）・脊髄小脳変性症などの神経筋疾患
• 認知症（特にレビー小体型・進行期アルツハイマー型）
• 頭頸部がん術後（舌切除・喉頭摘出・咽頭再建後）
• サルコペニア・廃用症候群による嚥下筋萎縮
• 気管切開・人工呼吸器離脱後の嚥下機能再獲得

口腔機能向上加算との違い

現場では「摂食機能療法」と介護報酬の「口腔機能向上加算」が混同されがちですが、保険制度・実施目的・点数体系がまったく異なります。

使い分けの目安：脳卒中急性期〜回復期で経口摂取の再獲得を目指す段階は摂食機能療法、症状が安定して在宅・施設で「維持」のフェーズに移ったら口腔機能向上加算、と理解すると整理しやすいです。在宅では同一利用者でも「訪問診療＋訪問看護で摂食機能療法」と「通所介護で口腔機能向上加算」を時期を分けて使い分けるケアプランが現実的です。

関連加算として、医療保険には摂食嚥下機能回復体制加算（多職種チーム配置・週1回以上のカンファレンス・FIM/FOIS測定が要件、加算1〜3で210〜120点）もあり、急性期病院での経口摂取回復を後押ししています。

評価ツールと介入内容（実務での進め方）

嚥下機能の評価ツール

摂食機能療法の算定には他覚的所見が求められるため、以下の評価が組み合わせて使われます。

• VF（嚥下造影検査）：バリウムを含む検査食をX線透視下で観察。誤嚥の有無・タイミング・残留部位を確認できるゴールドスタンダード。
• VE（嚥下内視鏡検査）：鼻から内視鏡を入れ咽頭・喉頭を観察。被ばくがなくベッドサイドで実施できるため在宅や療養病棟でも使われる。
• RSST（反復唾液嚥下テスト）：30秒間に何回唾液を嚥下できるかを計測（3回未満で嚥下障害疑い）。看護師がスクリーニングに使う。
• MWST（改訂水飲みテスト）：3mlの冷水嚥下を観察し5段階で評価。
• フードテスト（FT）：ゼリーや粥を一口摂取し評価。
• 舌圧測定：JMS舌圧測定器などで舌の押し付け力を kPa で計測。サルコペニア嚥下障害の指標。
• FOIS（経口摂取機能スケール）：1（経管栄養のみ）〜7（制限のない経口摂取）の7段階で経口摂取レベルを評価。

介入の2本柱：間接訓練と直接訓練

摂食機能療法の内容は大きく分けて2種類あります。

• 間接訓練（基礎訓練）：食物を使わない訓練。口唇・舌・頬の運動、開口訓練、舌圧訓練、ブローイング、頸部可動域訓練、メンデルソン手技、シャキア法、嚥下おでこ体操など。
• 直接訓練（摂取訓練）：実際の食物・水分を使う訓練。嚥下調整食（学会分類2021コード0〜4）やとろみ調整食品を段階的に進め、姿勢調整（30度ギャッチアップ、頸部前屈）と一口量調整を組み合わせる。

経管栄養（経鼻胃管・胃瘻）からの離脱を目指すケースでは、間接訓練 → 嚥下調整食コード0j（ゼリー）→ コード1j → コード2 → 全粥 → 常食、と段階を上げていきます。誤嚥性肺炎の既往がある場合は不顕性誤嚥（むせない誤嚥）に注意し、VE・パルスオキシメーター・聴診を組み合わせて安全性を確認します。

多職種チームでの役割分担

• 医師：診療計画書作成、効果判定、栄養経路の最終判断
• 歯科医師・歯科衛生士：義歯調整、口腔ケア、舌機能評価
• 言語聴覚士（ST）：嚥下評価、直接・間接訓練の中核
• 看護師：日常の食事介助・観察、口腔ケア、夜間誤嚥の見守り、家族指導
• 管理栄養士：嚥下調整食の献立設計、栄養量の調整
• 理学療法士・作業療法士：姿勢保持・摂食動作の練習

在宅では訪問看護ステーションが摂食機能療法を担う中心となり、訪問歯科・訪問リハと連携します。看護師にとっては、急性期から在宅まで一貫して必要とされる「嚥下を診る目」が転職市場でも評価されやすいスキルです。

参考資料

• 厚生労働省「令和6年度診療報酬改定 H004 摂食機能療法」（医科診療報酬点数表）
• 厚生労働省告示「特掲診療料の施設基準等」摂食嚥下機能回復体制加算
• 日本摂食嚥下リハビリテーション学会「嚥下調整食学会分類2021」
• 日本看護協会「摂食嚥下障害看護認定看護師教育課程」（認定看護師B課程）
• 厚生労働省「令和6年度介護報酬改定 口腔機能向上加算」

まとめ

摂食機能療法は医療保険診療報酬H004で算定される嚥下リハビリで、30分以上の訓練で185点を月4回まで（治療開始3か月以内は1日1回）算定できます。実施には医師の指示と他覚的所見（VF/VE）が必要で、看護師・ST・歯科衛生士など多職種が訓練を担当します。介護保険の口腔機能向上加算とは制度・目的・実施場所が異なり、急性期から在宅まで患者の段階に応じて使い分けることが重要です。看護師にとって嚥下評価と摂食介助のスキルは、急性期・回復期・療養・在宅・介護施設のいずれでも需要が高い、汎用性の高い専門領域といえます。