訪問介護計画書とは

訪問介護計画書の概要

訪問介護計画書は「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」（平成11年厚生省令第37号）第24条に基づき、訪問介護事業所のサービス提供責任者が作成義務を負う個別計画書です。

作成義務者

• サービス提供責任者（サ責）：訪問介護員のうち、介護福祉士・実務者研修修了者・旧介護職員基礎研修修了者・旧1級ホームヘルパーから配置
• 利用者40人につき1人以上配置（人員基準）

記載事項

• 利用者の基本情報・身体状況・介護環境
• 長期目標・短期目標（ケアプランと整合）
• 援助内容（身体介護・生活援助の具体的内容）
• 1週間のサービス提供予定（曜日別・時間帯別）
• サービス提供にあたっての留意事項
• 同居家族への支援に関する事項

ケアプランとの関係

訪問介護計画書は、ケアマネジャーが作成した居宅サービス計画（ケアプラン）の方針・目標を踏まえ、訪問介護として提供する具体的内容を落とし込むものです。ケアプランの目標と整合させ、サービス担当者会議での協議を経て確定します。

作成・実施・評価のPDCAサイクル

1. 計画作成（Plan）

• ケアマネジャーから居宅サービス計画書の交付を受ける
• サ責が利用者宅を訪問してアセスメント実施
• サービス担当者会議で内容を協議
• 訪問介護計画書を作成し、利用者・家族の同意を取得

2. サービス実施（Do）

• 計画書に従ってヘルパーがサービス提供
• サービス提供記録（介護記録）を毎回作成

3. モニタリング（Check）

• サ責が利用者宅を訪問し、計画の実施状況を把握
• 頻度の明文規定はないが、ケアプランの目標期間内（一般的には3〜6か月）に少なくとも1回実施
• 利用者の状態変化を確認

4. 計画変更（Action）

• 状態変化や目標達成度に応じて計画を変更
• 大きな変更時はサービス担当者会議を再開催
• 軽微な変更（曜日・時間の変更等）はサ責の判断で実施可能

現場で押さえるべきポイント

• 計画書未作成は減算対象：訪問介護計画書を作成していない場合、運営基準減算（基本報酬の30%減算、2か月目以降は50%減算）の対象となります。
• 身体介護と生活援助の区分：計画書には「身体介護中心型」「生活援助中心型」「通院等乗降介助」の区分を明記し、提供する援助内容と所要時間を分けて記載します。
• ヘルパーへの伝達：計画書の内容はヘルパー全員に共有することがサ責の役割。サービス手順書、留意事項を含めた現場での実用性が問われます。
• ケアマネへのフィードバック：訪問介護計画書はケアマネにも共有し、ケアプラン更新時の重要な情報源となります。提出義務はありませんが、連携上は提供が望ましいとされます。
• 2024年改定の影響：訪問介護の基本報酬がマイナス改定された一方、特定事業所加算の要件が見直され、計画書の質や事故対応の体制整備がより重視されています。

参考資料・一次ソース

• 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準 第24条（e-Gov法令検索）
• 居宅サービス計画書標準様式及び記載要領（厚生労働省）
• 介護保険最新情報Vol.959（厚生労働省老健局）
• 介護保険法（e-Gov法令検索）

まとめ

訪問介護計画書はサービス提供責任者が作成する個別計画書で、ケアプラン→計画書→介護記録→モニタリング→計画変更というPDCAの中核を担います。未作成は運営基準減算の対象となるため、サ責にとって最重要の業務の1つです。質の高い計画書はヘルパーの統一的なサービス提供と利用者の自立支援、そして事業所の評価向上に直結します。