肝硬変とは

肝硬変とはどういう状態か

肝臓は再生力の高い臓器ですが、慢性肝炎などで肝細胞が壊れる状態が長く続くと、壊れた部分を補うように線維質（コラーゲンなどの瘢痕組織）が蓄積し、肝臓のなかに「壁」ができていきます。この線維化が進むと、肝細胞は壁に囲まれた結節のなかに閉じ込められ、最終的に肝臓は硬く小さくなります。これが肝硬変です。日本消化器病学会・日本肝臓学会は、肝硬変を「慢性肝障害が徐々に進行して肝臓が硬くなった状態」と定義しています。

肝臓には腸から栄養を運ぶ「門脈」という太い血管が流れ込みますが、肝硬変では肝臓のなかを血液がスムーズに流れなくなり、門脈の圧が高くなります（門脈圧亢進症）。行き場を失った血液は食道や胃の粘膜下などにう回路（シャント）をつくり、食道・胃静脈瘤を形成します。これが破裂すると大量出血（吐血・下血）につながります。

代償性肝硬変と非代償性肝硬変

肝硬変は、肝臓がまだ働きを保てているかどうかで2つに分けられます。黄疸・腹水・肝性脳症といった合併症が出ていない、症状の乏しい段階を「代償性肝硬変」と呼びます。一方、これらの症状があらわれた段階を「非代償性肝硬変」と呼び、肝臓の予備能が大きく落ちた状態です。代償性のうちは何年も無症状で経過することがあり、健診の血液検査や画像検査ではじめて指摘されることも少なくありません。

肝硬変はかつて不可逆的(元に戻らない)と考えられてきましたが、原因を早く取り除けば線維化が改善する場合もあることがわかってきました。だからこそ、原因に応じた治療を早く始めることが重要です。

肝硬変の主な原因

肝硬変は「結果」であり、その背景には肝臓を慢性的に傷つける原因が必ずあります。主な原因は次のとおりです。

• ウイルス性（B型・C型肝炎）：B型・C型肝炎ウイルスの持続感染による慢性肝炎が長年つづくと肝硬変に進みます。C型慢性肝炎は治療しないと約20〜30%が肝硬変に進行するとされます。抗ウイルス療法でウイルスを抑える・排除することが進行抑制につながります。
• アルコール性：多量・長期の飲酒による肝障害です。大量飲酒者の約10〜20%が肝硬変を発症するとされ、治療の基本は禁酒です。
• 脂肪肝由来（MASH／旧NASH）：飲酒によらない脂肪肝のうち、肝臓に炎症が起きた状態を代謝機能障害関連脂肪肝炎（MASH、かつての非アルコール性脂肪肝炎NASH）と呼びます。肥満・糖尿病・脂質異常などの代謝異常を背景に、線維化から肝硬変へ進むことがあります。減量と糖尿病・脂質のコントロールが治療となります。
• 自己免疫性・その他：自己免疫性肝炎、原発性胆汁性胆管炎などの胆汁うっ滞性疾患も原因になります。まれに薬剤（薬物性肝障害）が背景となることもあります。

原因によって治療法が変わるため、肝硬変と診断されたら「何が原因か」を特定することが第一歩です。

肝硬変の症状と主な合併症

代償性のうちは、全身のだるさ・食欲不振・倦怠感・体重減少など非特異的な症状にとどまります。進行して合併症が出ると、次のような症状があらわれます。

• 腹水：おなかに水（タンパク質を含む体液）がたまり、腹部が膨らみます。門脈圧亢進症と低アルブミン血症（肝臓でつくるタンパク質の不足）が主な原因です。たまった腹水に細菌感染が起こると特発性細菌性腹膜炎を発症し、発熱・腹痛・意識の変化をきたすことがあります。
• 肝性脳症：肝臓が処理しきれなくなった有害物質（アンモニアなど）が脳に達し、脳の働きが低下する状態です。錯乱・眠気・つじつまの合わない言動・羽ばたき振戦などがみられます。消化管出血・便秘・たんぱく質の過剰摂取・感染症・脱水などが誘因になります。
• 黄疸：肝臓がビリルビン（古い赤血球が分解されてできる色素）を処理できなくなり、皮膚や白目が黄色くなります。胆汁うっ滞によるかゆみを伴うこともあります。
• 消化管出血：食道・胃静脈瘤の破裂による吐血・下血。肝硬変の三大死因の一つです。
• その他：手のひらの赤み（手掌紅斑）、くも状血管腫、女性化乳房、出血傾向（あざ・鼻血が止まりにくい）、脾腫、下腿のむくみ、サルコペニア（筋肉量の減少）など。

このうち黄疸・腹水・肝性脳症がみられる肝硬変が「非代償性肝硬変」です。肝硬変の三大死因は、肝機能の低下（肝不全）、食道・胃静脈瘤の破裂、肝がんで、感染症も重大な予後悪化因子になります。肝硬変があると肝がんのリスクが高いため、定期的な超音波検査などでの経過観察が必要です。

高齢者・介護現場での注意点（食事・服薬）

食事・栄養の注意

• 塩分制限：腹水・むくみがある場合は塩分が体液貯留を助長するため、食塩を1日5〜7g程度に制限するのが基本です（肝硬変診療ガイドライン2020）。ただし高齢者では制限が強すぎると食欲低下や脱水を招くため、医師・管理栄養士の指示に沿って調整します。
• たんぱく質は「むやみに制限しない」：かつては肝性脳症予防のためたんぱく質を強く制限していましたが、長期のたんぱく質制限は筋肉量を減らし(サルコペニア)、かえって予後を悪化させることがわかってきました。現在は昏睡時など特別な状況を除き、極端なたんぱく質制限はしないのが原則です。
• BCAA（分岐鎖アミノ酸）と就寝前軽食（LES）：栄養状態の悪化や筋肉量低下は予後と関連します。低アルブミン血症がある非代償性肝硬変ではBCAA製剤が用いられ、夜間の飢餓を防ぐため就寝前に軽食（LES）をとる工夫が勧められます。やせ（BMI18.5未満）はサルコペニアの高危険群です。
• 飲酒は厳禁：原因を問わず、飲酒は肝障害を悪化させるため避けます。

服薬の注意

• 肝臓は薬の代謝の中心：多くの薬は肝臓で代謝されるため、肝硬変では薬が効きすぎたり副作用が出やすくなったりします。市販薬・サプリメントも含め、自己判断で薬を増減せず、必ず医師・薬剤師に肝硬変があることを伝えます。
• 便秘・脱水を避ける：便秘や脱水は肝性脳症の誘因になります。介護現場では排便コントロールと水分管理（ただし腹水時は医師の指示量に従う）が重要です。下剤（合成二糖類のラクツロースなど）が処方されることもあります。
• 誤った服薬・飲み合わせに注意：鎮痛薬や利尿薬なども肝性脳症の誘因になりえます。介護職は服薬支援の際、ふだんと違うぼんやり・眠気・言動の変化（肝性脳症のサイン）に気づいたら看護師・医師へ早めに報告します。

受診の目安

肝硬変が疑われる・すでに診断されている場合、次のようなサインがあれば早めに医療機関を受診します。診断や治療方針の決定は必ず医師が行います。

• 早めにかかりつけ医へ相談したいサイン：原因のわからないだるさ・食欲不振・体重減少が続く、健診で肝機能異常（AST・ALTなど）や脂肪肝を指摘された、B型・C型肝炎ウイルスの保有を指摘されたことがある、習慣的に多量の飲酒をしている。
• 速やかな受診が必要なサイン：皮膚や白目が黄色い（黄疸）、おなかが急に張ってきた・体重が急増した（腹水）、足のむくみが強い、かゆみが強い。
• 緊急性が高い・救急を検討するサイン：吐血・黒いタール状の便（消化管出血）、ぼんやりして反応が鈍い・つじつまの合わない言動・強い眠気や意識障害（肝性脳症）、高熱と腹痛（特発性細菌性腹膜炎の可能性）。これらは命に関わるため、ためらわず救急受診・119番を検討します。

介護現場や在宅では、ふだんの様子との違い（いつもよりぼんやりしている、おなかが張ってきた、白目が黄色い、便が黒い）に早く気づくことが重症化予防につながります。気づいたら看護師・医師へ報告し、自己判断で経過観察に留めないことが大切です。

まとめ

肝硬変は、ウイルス性・アルコール性・脂肪肝（MASH）由来などの慢性肝障害が進行し、肝臓が硬く小さくなった状態です。代償性のうちは無症状でも、進行すると腹水・肝性脳症・黄疸などの合併症があらわれます。治療の基本は原因の除去と栄養管理で、塩分は調整しつつ、極端なたんぱく質制限は避けるのが現在の考え方です。高齢者・介護現場では、食事・服薬の管理に加え、肝性脳症や腹水・消化管出血のサインに早く気づき、看護師・医師へ報告することが重症化予防につながります。気になる症状があれば、早めに医療機関を受診してください。