退院支援とは

退院支援の流れと医療介護連携

退院支援は、入院から退院まで4段階で進みます。①入院時のスクリーニング（要支援者の早期抽出）、②退院支援計画の立案、③退院前カンファレンス（医師・看護師・MSW・ケアマネ・介護職員・家族で実施）、④退院後のフォロー。診療報酬では「入退院支援加算」が、介護報酬では「入院時情報連携加算」「退院・退所加算」が設定され、医療と介護の双方向の情報連携が制度的に評価されています。

厚生労働省「平成30年度診療報酬改定」以降、入退院支援加算の要件として「入院後3日以内のスクリーニング」「7日以内の退院支援計画着手」が定められています。介護現場のケアマネは、入院前から関わっていた利用者の情報を病院へ提供し、退院時には病院から得た情報をケアプラン更新に反映させる責任を負います。

退院支援に関わる主な専門職

• 退院支援看護師（DC看護師／退院支援担当看護師）：医学的視点で退院後の医療継続体制を構築。在宅医療・訪問看護への橋渡し役。
• 医療ソーシャルワーカー（MSW）：社会福祉の視点で経済面・制度活用面を支援。介護保険申請・施設探しを担当。
• 居宅介護支援事業所のケアマネジャー：退院後のケアプランを作成し、サービス事業所と調整する。
• 地域包括支援センター職員：要支援認定者・地域での見守りが必要な高齢者の退院支援を担当。
• 主治医・看護師・薬剤師・PT/OT/ST：医学的情報提供と退院前指導を担当。

退院前カンファレンスの実務

退院前カンファレンスは、患者の生活再開を成功させる最重要イベントです。実務上のポイントは以下のとおりです。

• 参加者の調整：医師・看護師・MSW・ケアマネ・訪問看護師・PT/OT・福祉用具事業者・家族が参加するのが理想。
• 共有する情報：病状経過・残された医療処置・服薬管理・ADL状況・住環境・家族介護力。
• 退院後の不安への対応：「自宅で誰がインスリン注射を打つか」「夜間オンコールはどうするか」など具体的な懸念事項を全員で詰める。
• 記録：カンファレンス記録は退院後の連携文書として活用。介護報酬「退院・退所加算」算定に必須。

参考資料

• 厚生労働省「入退院支援」
• 厚生労働省「令和6年度介護報酬改定の主な事項について」
• 厚生労働省「地域包括ケアシステム」

まとめ

退院支援は、医療と介護をつなぐ橋渡しの仕組みで、退院支援看護師・MSW・ケアマネが中核を担います。入院から退院までの4段階を通じて、医療継続・生活再構築・サービス調整を同時並行で進めます。介護現場では退院前カンファレンス参加と退院・退所加算の活用が、医療連携品質を高める鍵です。