看取り期の家族対応プロトコル｜介護現場の説明・同意・グリーフケアの実務

「看取り期に入った利用者の家族に、どのタイミングで、何を、どう伝えればよいのか分からない」「ACPは大切と言われるが、現場では誰が、いつ、どう話を切り出せばいいの？」「看取り後のグリーフケアまで意識が回らず、職員も疲弊している」。介護現場で看取りに関わる職員が抱える悩みは尽きません。

看取りは医師・看護師だけのものではなく、日々の生活を支える介護職員こそが「家族との橋渡し役」として中心的な役割を果たします。厚生労働省は令和3年度介護報酬改定で、看取り介護加算・ターミナルケア加算の算定日数を死亡日以前30日から45日に延長し、「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（平成30年版）に沿った取組を加算の算定要件として明記しました。話し合い・同意・記録・チーム連携が制度として強く求められる流れになっています。

本記事では、(1) 看取り介護加算とターミナルケア加算の最新報酬体系と算定要件、(2) ACP（人生会議）の現場での進め方、(3) 看取り準備期・看取り期・死後の各段階での家族対応プロトコル、(4) 看取り後のグリーフケア（家族と職員両方）、(5) 介護現場でのデスカンファレンス活用、までを介護職目線で実務的に解説します。家族視点の看取り期に家族がすべき準備と対をなす「現場プロトコル編」です。

看取りに関する介護報酬の枠組みを、最新の改定内容を踏まえて整理します。

看取り介護加算（Ⅰ）（特養・地域密着型特養）

看取り介護加算（Ⅱ）（特養）

配置医師緊急時対応加算の算定体制を整備し、施設内で実際に看取った場合は、より手厚く評価されます。死亡日前々日・前日780単位、死亡日1,580単位（Ⅰの144単位は同額）。

ターミナルケア加算（老健）

介護付きホーム（特定施設）の看取り介護加算（Ⅱ）

令和3年度改定で新設。看取り期に夜勤又は宿直で看護職員を配置している場合に評価され、死亡日1,780単位など（Ⅰ）より手厚い設計です。

認知症グループホームの看取り介護加算

令和3年度改定で死亡日以前31〜45日に72単位／日の区分が新設され、特養と同様の段階的評価になりました。

共通の算定要件（令和3年改定で強化）

• 「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行うこと
• 看取りに関する協議等の場の参加者として、生活相談員（特養）・支援相談員（老健）を明記
• 看取り指針を定め、入居の際に利用者等に対して内容を説明し、同意を得る
• 医師・看護職員・介護職員・介護支援専門員等による協議の上、看取り指針の見直しを実施
• 看取りに関する職員研修の実施

ガイドラインに沿った取組が「やったほうがいい」から「加算算定の必須要件」に格上げされたのが令和3年度改定の最大の意味です。

厚生労働省の各種統計と社会保障審議会介護給付費分科会の資料から、看取りの実態を整理します。

看取りと判断された時期から死亡日までの日数

厚労省「介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）の報酬・基準について」の集計では、特養における看取りと判断された時期（死亡日から遡って）の分布は以下のとおりです。

• 2週間未満：28.0%
• 2〜4週間未満：20.0%
• 4〜6週間未満：13.0%
• 6〜8週間未満：6.2%
• 8〜10週間未満：3.5%
• 10〜12週間未満：2.5%
• 12週間以上：23.0%
• 不明・無回答：3.8%

「12週間以上前から看取り期」と判断される事例も2割超あり、令和3年改定で算定日数を45日に延長した制度的根拠となっています。

看取り介護加算の算定施設割合

令和元年度の介護保険総合データベース集計では、介護老人福祉施設（特養）における看取り介護加算（Ⅰ）の算定施設割合は16.7〜17.9%、看取り介護加算（Ⅱ）は5.4〜5.8%。介護老人保健施設のターミナルケア加算は22.9〜24.4%が算定しており、「制度はあるが活用が限定的」な状況です。

ACPを家族と話し合った国民の割合は約3割

厚労省「人生の最終段階における医療・ケアに関する意識調査」（令和4年度）では、人生の最終段階の医療・ケアについて家族等や医療・介護従事者と話し合いを行っている一般国民の割合は約3割にとどまります。患者・利用者本人と話し合いをほとんど行っていない介護支援専門員（ケアマネジャー）も25.0%存在し、ACPの普及・実践には大きな伸びしろがあります。

家族の悲嘆は健康リスクを高める

安城市「専門職のためのACPマニュアル」によれば、本人の死後の強い悲嘆（グリーフ）はがん・虚血性心疾患・脳卒中・うつによる自殺などのリスクを高めることが報告されています。また認知症の人の家族介護者の約40%は臨床的に重大なうつ病または不安を抱えているとされ、家族へのケアは医療的にも重要です。

ACP（Advance Care Planning＝人生会議）は、もしものときに備えて本人・家族・医療介護チームが繰り返し話し合い、本人の価値観や希望を共有しておく取り組みです。厚労省ガイドラインと安城市マニュアルを基に、介護現場での進め方を整理します。

STEP1: 心の準備状況（readiness）を見極める

「死について話そう」と切り出すのではなく、日常会話の中で本人の価値観・人生観・死生観を知るのがACPの基本です。庭の植物、家族の写真、好きなTV番組、ペットなど「本人が大切にしているもの」から自然な対話を始めます。

STEP2: キーパーソンと家族関係を把握

本人意思を推定する「特定の家族等」を事前に定めるよう、安城市マニュアルは推奨しています。遠方の家族・親族、家族間の意見対立の可能性、過去の近親者死別体験などを把握しておきます。

STEP3: 「もしものとき」の4テーマで対話

1. どこで最期を迎えたいか（施設・自宅・病院）
2. 延命処置についての意向（胃ろう・人工呼吸器・心肺蘇生）
3. 食事が食べられなくなったときの対応
4. 大切にしていること・生活上の希望（誰にそばにいてほしい、お別れの仕方など）

STEP4: 話し合った内容を記録・共有

厚労省ガイドラインは「話し合った内容を都度文書にまとめ共有」を明記しています。記録は (a) 施設サービス計画書、(b) 看取り介護計画書、(c) ケア記録、で多層的に共有します。介護記録の電子化を進めていれば、価値観タグ・ACPタグでの検索・抽出が可能になります。

STEP5: 繰り返し更新

ACPは「一度決めたら終わり」ではありません。状態の変化（食事量低下・認知機能の変化・新たな疾患の発症）ごとに話し合いを更新します。厚労省は11月30日「人生会議の日」を制定し、家族や周囲と話し合うきっかけ作りも進めています。

STEP6: 急変時の指示書（DNARなど）を整備

「心肺蘇生をしないでほしい」というDNAR指示などは、本人意思に基づき家族・主治医・施設で合意し、書面で整備しておきます。これがないと急変時に救急車を呼ばざるを得ず、本人意思に反した蘇生処置が行われる可能性があります。

看取りは「看取り準備期」「看取り期（死亡直前期）」「死後」の3段階に分けて対応します。それぞれで家族に伝えるべきこと、ケアの中心が異なります。

看取り準備期（数週間〜数か月前）

看取り期（死亡直前期・数日〜数週間）

死亡後（エンゼルケア・死後対応）

制度的に押さえるべき記録

看取り介護加算の算定には (1) ガイドラインに沿った話し合いの記録、(2) 看取り指針の同意書、(3) 介護計画への同意、(4) 看取りに関する協議の場の議事録（生活相談員参加明記）、が必須です。漏れがあると加算が取れなくなるため、職員間でチェックリストを共有しましょう。

グリーフケアは死別による悲嘆（grief）への支援です。坂口幸弘氏の示すグリーフケア基本10項目、国立長寿医療研究センター「ACP支援ガイド」、日本サイコオンコロジー学会「遺族ケアガイドライン」を参考に、現場で実践できる内容を整理しました。

遺族への声掛けの基本

• 「悲しむことは当たり前で自然」と認める
• 「いくらでも泣いていいんですよ」「悲しいのは当然のことです」と悲嘆を許容
• 「早く元気を出して」「時間が解決します」などの励ましは禁物
• 「私も寂しい気持ちです」と自分の感情も含めて寄り添う

遺族ケアの時期と方法

• 死別直後：葬儀前後の連絡。遺品整理時の対応で「故人がよく言っていたこと」を伝える
• 四十九日まで：必要に応じた電話・手紙での見守り
• 一周忌前後：施設の遺族会・追悼の機会の案内
• 長期：強い悲嘆が遷延する場合は専門相談（精神保健福祉センター・遺族会・グリーフカウンセリング）への紹介

職員自身のグリーフケアも重要

介護職員も利用者との別れで深い悲しみを味わいます。「役割上気持ちを抑え込む」「悲しみを話す場が少ない」状況を放置すると、心の疲れ・体調不良・バーンアウトにつながります。職員向けには以下が有効です。

• グリーフノート：匿名で気持ちを書き込めるノートを設置。亡くなった方へのメッセージや自分のつらさを言葉にする
• デスカンファレンス：看取り後のチームで「よかった点」「問題だった点」を振り返る場
• ピアカンファレンス：支援者同士の分かち合い
• 同僚への声掛け：「大丈夫？」より「私も寂しい」
• ミニカンファレンスで感情も共有：月1回ケース振り返りに「どう感じたか」を加える

研修テーマの例（厚労省 ACPガイド）

• グリーフケアの理解・家族への対応方法
• 意思決定支援の理解（もしバナゲームなど）
• 急変時の対応方法（普通救命講習等）
• 延命処置の内容と理解（DNAR）
• 振り返りのミーティング、デスカンファレンス
• 倫理カンファレンス
• 認知症の人への対応方法

看取り介護加算（Ⅰ）の算定要件にも「看取りに関する職員研修の実施」が含まれており、研修体制は加算算定と職員定着の両面で重要です。

家族説明会は看取り介護加算の算定要件にも含まれる重要な場面です。家族の不安を和らげ、後悔のない選択を支援するための実務的なコツを整理します。

1. 説明会は「医師・看護師・介護職・相談員」のチーム体制で

看取り介護加算の算定要件では協議の参加者として生活相談員（特養）・支援相談員（老健）が明記されています。医師や看護師の医学的説明だけでは家族の感情面が置き去りになります。介護職は「日常の様子」を、相談員は「制度・費用・手続き」を担うチーム編成にします。

2. 段階的に「3回」開く想定で

• 第1回（看取り準備期）：状態説明＋看取り介護計画書の同意
• 第2回（看取り期突入時）：身体変化の予告（呼吸・意識・冷感）と付添い調整
• 第3回（死後）：死亡時の経過説明とエンゼルケアへの参加意向確認

一度の説明で全部伝えようとせず、家族の心の準備に合わせて段階的に進めます。

3. 「予告」で不安を減らす

看取り期の身体変化（チェーン・ストークス呼吸・四肢冷感・下顎呼吸）は、知らない家族にとっては「苦しんでいる」と見えます。事前に「こういう変化が現れますが、本人は苦しんでいません」と説明することで、家族の心理的負担を大きく減らせます。

4. 「日常の本人」を伝える

家族は看取り期の弱った姿しか目にしないため、介護職が知る「日常の本人」を伝えることが大きな救いになります。「最近こんなことを話されていました」「あのお花を見つめて笑っておられました」など、固有のエピソードを記録から拾って共有します。

5. 「介護職にしかできない橋渡し」を意識

医師は医学的判断、看護師は医療的処置、介護職は「本人の日々の言葉と表情の伝達」が役割です。「家に帰りたい」「管だらけはいやだ」など本人の発言を記録し、ACPに反映させる。これが介護職の専門性です。看取り期に家族がすべき準備を家族側の読み物として案内しておくと、説明会前の予習として機能します。

看取り期の家族対応は、(1) 看取り介護加算・ターミナルケア加算という制度の要件を満たす書類・記録、(2) 準備期→看取り期→死後の段階ごとのケアプロトコル、(3) ACPに基づく本人意思の尊重と、職員自身のグリーフケアまで含めた心情面のサポート、の3層で構築されます。令和3年度介護報酬改定でガイドラインに沿った取組が加算算定の必須要件になったことで、看取りは「介護現場の中核業務」として位置付けが格段に強化されました。

本記事の重要ポイント

• 看取り介護加算は死亡日以前45日から段階的に算定（令和3年度改定で30日→45日に延長）
• ACPは日常会話から始め、4テーマ（場所・延命処置・食事・生活上の希望）で対話を重ねる
• 家族説明会は準備期・看取り期・死後の3段階で。介護職は「本人の日々の言葉と表情」を伝える橋渡し役
• グリーフケアは家族と職員の双方に必要。デスカンファレンス・グリーフノート・ピアサポートで燃え尽き予防
• 「悲しんでいい」雰囲気を施設長・主任から発信。心理的安全性が看取りの質と人材定着に直結

看取りは介護職にとって最もエネルギーを要する業務の一つですが、同時に「介護職にしかできない橋渡し」を最も発揮できる場面でもあります。本人の最期に立ち会い、家族の悲しみに寄り添い、その経験をチームで振り返る。この循環ができる職場は、人材定着率とケアの質の両方を高めていきます。

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