限度額適用認定証とは

限度額適用認定証の概要

日本の公的医療保険には、1か月（暦月）の医療費の自己負担が一定額を超えたとき、その超えた分が払い戻される「高額療養費制度」があります。ただし通常はいったん窓口で自己負担割合（多くの人は3割）どおりの金額を支払い、後日申請して払い戻しを受ける流れになるため、入院などで医療費が大きいと一時的な立て替え負担が重くなります。

限度額適用認定証は、この立て替えをなくすための事前手続きです。加入している医療保険（協会けんぽ、健康保険組合、国民健康保険など）に申請して交付を受け、保険証とあわせて医療機関の窓口に提示すると、その月の支払いが最初から自己負担限度額までで済みます。限度額を超える分は医療機関が保険者へ直接請求するため、患者が立て替える必要がなくなります。

限度額は本人の所得区分によって決まります。住民税が非課税の低所得者の場合は、入院時の食事代も軽減される「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付されます。なお、高額療養費の対象になるのは保険診療の窓口負担分だけで、入院中の差額ベッド代、食事代の自己負担分、先進医療の費用などは含まれません。

70歳未満の所得区分と自己負担限度額

限度額適用認定証で適用される1か月あたりの自己負担限度額は、70歳未満では次の5区分です（協会けんぽの場合、標準報酬月額による区分）。多数回該当とは、直近12か月の間に高額療養費の支給が3回以上あった場合に、4回目から適用されるさらに低い限度額です。

たとえば標準報酬月額が28万〜50万円の人（区分ウ）が、総医療費100万円（窓口3割なら30万円）の治療を1か月で受けた場合、自己負担限度額は「80,100円＋（1,000,000円－267,000円）×1%＝87,430円」となり、認定証を提示していれば窓口での支払いは約8万7千円までで済みます。

介護保険負担限度額認定証との違い

名前がよく似ているため混同されやすいのが「介護保険負担限度額認定証」です。両者はまったく別の制度なので注意が必要です。

つまり、病院の医療費を抑えるのが「限度額適用認定証」、特別養護老人ホームなど介護保険施設の食費・部屋代を抑えるのが「介護保険負担限度額認定証」です。家族の入院と施設入所が重なる時期には、両方の申請が必要になることもあります。

申請の流れと窓口

限度額適用認定証は、加入している医療保険によって申請先が異なります。

• 協会けんぽ加入者: お住まいの都道府県の協会けんぽ支部へ「健康保険限度額適用認定申請書」を提出します。
• 健康保険組合加入者: 勤務先が加入する健康保険組合へ申請します。
• 国民健康保険・後期高齢者医療制度: お住まいの市区町村の窓口（保険年金課など）へ申請します。

申請から交付までの大まかな流れは次のとおりです。

1. 入院や高額な治療の予定が分かったら、早めに保険者へ申請書を提出する。
2. 認定証が交付されたら、医療機関の窓口で保険証（またはマイナ保険証）とあわせて提示する。
3. その月の窓口支払いが自己負担限度額までに抑えられる。

有効期限は保険者によって異なります。協会けんぽでは申請を受け付けた月の初日から最長1年間、国民健康保険では多くの自治体で毎年7月末までとなっており、引き続き必要なときは更新申請が必要です。月をまたぐと限度額は月ごとに計算され直すため、入院が月をまたぐ場合は注意が必要です。

マイナ保険証なら認定証は原則不要

2021年以降に整備されたオンライン資格確認の仕組みにより、マイナ保険証（マイナンバーカードを健康保険証として利用する方法）を使える医療機関では、限度額適用認定証を事前に申請しなくても、窓口での支払いが自動的に自己負担限度額までに抑えられます。患者が同意すれば、医療機関がオンラインで所得区分を確認できるためです。

ただし、いくつか注意点があります。

• 低所得者（区分オ・住民税非課税）の食事代軽減は、マイナ保険証だけでは自動適用されない場合があり、別途「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要なことがあります。
• オンライン資格確認に対応していない医療機関では、従来どおり紙の認定証が必要です。
• マイナ保険証を持っていない、または利用登録していない場合も、従来どおり認定証を申請して提示します。

家族の入院に付き添う立場としては、入院先がマイナ保険証に対応しているかを事前に確認し、対応していなければ紙の認定証を申請しておくと安心です。

まとめ

限度額適用認定証は、入院や高額治療のときに医療費の窓口負担を高額療養費の自己負担限度額までに抑え、立て替えの負担をなくすための証です。限度額は所得区分で決まり、住民税非課税の低所得者なら月35,400円までに抑えられます。現在はマイナ保険証を使えば原則として事前申請なしで同じ効果が得られますが、対応していない医療機関や低所得者の食事代軽減では従来どおり申請が必要です。介護保険の「負担限度額認定証」とは別制度なので、医療費か施設の食費・部屋代かで使い分けて理解しておきましょう。