事前指示とは

事前指示とは何か

事前指示とは、病気や老いの進行によって自分の意思を伝えられなくなる将来に備えて、医療やケアについての希望を判断能力があるうちにあらかじめ表明しておくことを指します。英語の「アドバンス・ディレクティブ（advance directive）」の訳語で、「事前指示書」という書面の形で残されることもあります。

人は認知症の進行や意識障害、重い病気などによって、自分の希望をその場で伝えられなくなることがあります。そうした状況になっても、本人がどのような医療やケアを望んでいたのかを医療・介護の関係者や家族が知る手がかりとして、事前指示が役立ちます。

事前指示は、大きく次の2つの要素で構成されると整理されています。

• リビングウィル（内容的指示）：延命のための治療を望むか望まないかなど、受けたい医療・受けたくない医療の具体的な内容を本人が前もって示すものです。
• 代理人指示：本人が意思を表明できなくなったときに、本人に代わって医療・ケアの判断を行う人（代理人）をあらかじめ決めておくものです。

この2つは片方だけを用意することも、両方を組み合わせることもあります。希望する内容を書き残すだけでなく、その意思をくみ取って判断してくれる人を決めておくことで、実際の場面で本人の意向がより尊重されやすくなります。

事前指示を構成する2つの要素

• リビングウィル（生前の意思表示）：人工呼吸器や心肺蘇生、人工的な水分・栄養補給などの延命処置を望むかどうかを、本人が文書などで具体的に示します。「どんな医療を受けたいか」という内容に関する指示です。
• 代理人指示（代理人の指名）：本人が意思を伝えられなくなったときに、本人の価値観をふまえて医療・ケアの判断を委ねる人を決めておきます。「誰に判断してほしいか」という人に関する指示です。

リビングウィルだけでは、書かれていない事態に直面したときに判断の拠りどころが不足しがちです。代理人を併せて決めておくと、想定外の状況でも本人の意向を推し量って対応しやすくなります。

ACP（人生会議）・DNARとの違いと関係

事前指示と混同されやすい言葉に、ACPとDNARがあります。それぞれの位置づけを整理します。

ACP（アドバンス・ケア・プランニング／人生会議）との違い

ACPは、将来の医療・ケアについて、本人を中心に家族や医療・介護の関係者が繰り返し話し合い、本人の意向や大切にしたいことを共有していく「プロセス」を指します。厚生労働省はこのACPに「人生会議」という愛称をつけて普及を進めています。

事前指示が「本人の希望を示した結果（文書や指名）」であるのに対し、ACPはその希望にたどり着くまでの「話し合いの過程」に重点があります。事前指示はACPの話し合いの中で作られる要素の一つと位置づけられ、両者は対立するものではなく補い合う関係にあります。一度書いた事前指示も、本人の気持ちや状況の変化に応じてACPの中で何度も見直されることが望ましいとされています。

DNAR（蘇生処置をしない指示）との違い

DNARは、心停止の際に心肺蘇生を行わないことについての方針を指す、より限定的な言葉です。事前指示やリビングウィルが医療・ケア全般にわたる幅広い希望を含むのに対し、DNARは蘇生処置という特定の場面に絞られます。事前指示の中で蘇生処置に関する希望が示されることはありますが、事前指示とDNARは同じものではありません。

日本での法的な位置づけ

日本では、事前指示やリビングウィルそのものを直接定めた法律はなく、法制化はされていません。つまり、事前指示は法律によって義務づけられた手続きではなく、本人の意思を尊重するための任意の取り組みとして扱われるのが基本です。

その一方で、国は終末期の医療・ケアのあり方について指針を示しています。厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」では、本人による意思決定を基本とし、本人の意思が確認できる場合はその意思を尊重すること、確認できない場合は家族等が本人の意思を推定し、医療・ケアチームで慎重に方針を判断することが示されています。

事前指示に法的な強制力があると断定することは適切ではありませんが、本人の意思を知る重要な手がかりとして、こうした意思決定のプロセスの中で尊重されることが期待されています。事前指示を作る際は、書いた内容が必ずそのまま実行されるとは限らないことや、状況に応じて見直せることを理解しておくことが大切です。

介護現場での関わり方

介護の現場で事前指示に直接関わる場面は、終末期のケアや看取りを行う特別養護老人ホーム、グループホーム、訪問介護などを中心に増えています。介護職としては、次のような姿勢が大切です。

• 本人の意思を尊重する：事前指示は本人の希望を示したものです。日々のケアの中で本人が語る思いにも耳を傾け、本人の価値観を理解しようとする姿勢が土台になります。
• 多職種・家族と共有する：事前指示の内容や本人の意向は、看護師や医師、ケアマネジャー、家族とチームで共有し、それぞれの判断がばらばらにならないようにします。情報の共有が、いざというときの落ち着いた対応につながります。
• 気持ちの変化を見守る：本人の希望は時間とともに変わることがあります。一度決めた内容を固定的にとらえず、変化に気づいたら多職種に橋渡しする役割も介護職に期待されます。

医療的な判断や説明は医師・看護師が担いますが、本人の日常に最も近い介護職だからこそ気づける思いや変化があります。それをチームに伝えることが、本人の意思を尊重したケアにつながります。

まとめ

事前指示は、将来判断能力を失ったときに備えて医療・ケアの希望を前もって示しておくもので、リビングウィルと代理人指示の2つの要素から成ります。話し合いのプロセスであるACP（人生会議）の中で作られ、状況に応じて見直していくことが望ましい取り組みです。日本では法制化されておらず、あくまで本人の意思を尊重するための任意の手がかりとして扱われます。介護現場では、本人の意思を尊重し、多職種や家族と共有しながら、本人の思いの変化に気づいて橋渡しする姿勢が求められます。