レビー小体型認知症の利用者の施設介護｜幻視・転倒・誤嚥を防ぐ観察と多職種連携

本サイトが保有する厚生労働省由来の施設データでは、この記事に関係するグループホーム、デイサービス、訪問介護だけでも全国に72,975件あります。認知症ケアの記事では、制度名や費用だけでなく「実際に選べるサービスがどれくらいあるか」を見ることが大切です。認知症ケアでは、在宅サービスと地域密着型サービスをどの順番で組み合わせるかが重要です。

同じ介護保険サービスでも、地域によって候補数は大きく変わります。相談先を探すときは、ケアマネジャーや地域包括支援センターに「この地域で使いやすいサービス種別」と「空き状況の見方」を確認すると、家族だけで探すより現実的な選択肢に近づきます。

出典: 厚生労働省「介護サービス情報公表システム」等に基づく本サイト集計。施設数は公開データの登録状況により変動します。

レビー小体型認知症（DLB）は、アルツハイマー型・血管性と並ぶ代表的な認知症の一つです。特別養護老人ホームやグループホーム、介護老人保健施設では、入居時はアルツハイマー型と診断されていた利用者が、経過のなかでDLBらしい特徴を見せはじめることも珍しくありません。「昨日は普通に会話できたのに今日はぼんやりしている」「いない人が見えると言う」「急に転びやすくなった」「食事でムセが増えた」——こうした変化に最初に立ち会うのは、24時間そばにいる介護職です。

DLBのケアが難しいとされるのは、症状が固定せず時間単位・日単位で揺れ動くこと、そして薬への反応が独特で「効かせる薬」と「悪化させる薬」が紙一重であることにあります。だからこそ介護職には、医療的な判断ではなく「観察して、言葉にして、正しい相手に伝える」という専門性が求められます。この記事では、施設で働く介護職の視点から、DLBの特徴ごとの観察ポイントと接し方、そして転倒・誤嚥・起立性低血圧という命に関わるリスクへの備え、看護師・医師との連携のしかたを、公的なガイドラインに沿って整理します。

レビー小体型認知症（DLB：Dementia with Lewy Bodies）は、脳に「レビー小体」と呼ばれる異常なタンパク質がたまることで起こる認知症です。病態の基礎的な定義はレビー小体型認知症とは（用語解説）でも整理しています。日本神経学会の診療ガイドラインでは、次の4つが中核的特徴とされ、施設介護でもこの4点を軸に利用者を観察すると変化に気づきやすくなります。

1. 認知の変動（注意・覚醒レベルの動揺）

最も介護職を戸惑わせる特徴です。しっかり受け答えできる時間帯と、声をかけても反応が鈍くぼんやりする時間帯が、1日のなかで、あるいは数日単位で入れ替わります。「さっきはできた更衣が今はできない」のは怠けでも介護拒否でもなく、症状そのものです。

2. 繰り返す具体的な幻視

「子どもが座っている」「虫が這っている」など、はっきりした内容の幻視が繰り返し現れます。本人には実際に見えており、鮮明なのが特徴です。

3. レム睡眠行動障害（RBD）

夢を見ている間に大声で寝言を言う、手足を激しく動かす、ベッドから起き上がろうとするなどの行動が出ます。発症の数年〜数十年前から現れることもある前駆症状です。

4. パーキンソン症状（パーキンソニズム）

動作が遅くなる（動作緩慢）、筋肉がこわばる（筋強剛）、小刻み歩行、前傾姿勢、安静時の手の震えなどが出ます。これが転倒リスクに直結します。

このほか支持的な特徴として、抗精神病薬への重篤な過敏性、繰り返す転倒や失神、起立性低血圧・便秘・尿失禁などの自律神経症状が挙げられます（日本神経学会「認知症疾患診療ガイドライン2017」第7章）。介護職はこれらを「治す」のではなく、どの症状がいつ強く出るかのパターンを記録し、生活と安全を組み立てるのが仕事になります。

DLBケアの土台は、症状を点ではなく「線」で捉える記録です。認知の変動は予測しづらく見えますが、続けて記録すると本人なりのリズムが見えてくることが少なくありません。施設では複数の職員が交代で関わるため、観察の質と記録の共有が、ケアの一貫性を左右します。

認知の変動を記録するコツ

「良い／悪い」だけでなく、時間帯・直前の出来事・睡眠・水分量・排便の有無とあわせて記録します。たとえば「午前は会話できるが、昼食後にぼんやりする」「便秘が続いた翌日に幻視が強い」といった関連が見えれば、ケアの順番を組み替えられます。大切な説明やケア（受診の説明、入浴の声かけなど）は、覚醒がはっきりしている時間帯に行う——これがDLBケアの基本原則です（国立病院機構菊池病院「DLBのケアのポイント」）。

逆に、ぼんやりしている時間帯に更衣や入浴を無理に進めると、転倒や介護拒否、誤嚥のリスクが上がります。「今はできない」を本人の意思の弱さや怠けと捉えず、症状の波として受け止め、できる時間帯に合わせてケアを設計し直すことが、結果的にケアの効率と安全の両方を高めます。

規則正しい生活リズムが変動をやわらげる

症状の動揺をできるだけ小さくするには、適度な運動と規則正しい生活が大切とされています。日中はできる範囲で体を動かし、長すぎる昼寝を避け、日光を浴びる時間や他者との交流の機会をつくることで、覚醒と睡眠のメリハリが生まれ、夜間のレム睡眠行動障害やせん妄の悪化を防ぎやすくなります。施設のレクリエーションや機能訓練を「本人の調子の良い時間帯」に合わせて組むだけでも、ケアの受け入れは大きく変わります。

自律神経症状は「高頻度」と心得る

DLBの自律神経症状は例外ではなく、むしろ大半の利用者に現れます。29例のDLB患者を対象とした調査では、尿失禁97%・便秘83%・低血圧66%にのぼり、28%に失神の既往があったと報告されています（日本神経学会ガイドライン2017）。つまり「便秘・立ちくらみ・失禁は起きて当たり前」という前提で、排便チェックや起立時の見守りをルーチンのケア計画に組み込む必要があります。とくに便秘は、放置すると腸閉塞（イレウス）に進行することがあるため、排便の有無と性状の記録は欠かせません。水分摂取・食物繊維・適度な運動による予防と、変化の早期発見を介護職が担います。

「いつもと違う」を言語化する

変動が大きい疾患だからこそ、介護職が報告する際は「なんとなく元気がない」ではなく、いつ・どんな場面で・どう違ったかを具体的に記録します。「14時の水分時、声かけに2回目で反応。手の震えが朝より強い」のように書けば、看護師・医師が体調変化や薬の影響を判断する材料になります。曖昧な印象ではなく観察された事実を残すことが、変動性の高いDLBでは特に重要です。

幻視はDLBで最も特徴的な症状で、本人には鮮明に見えています。介護職が押さえるべき原則は、頭ごなしに否定しないこと。「そんなものいません」と強く否定すると、本人は「分かってもらえない」と不安や混乱を深め、信頼関係が崩れて介護拒否につながることがあります。一方で、見えているものに全面的に話を合わせ続けると妄想を強めてしまう場合もあり、否定でも全面同調でもない、感情に寄り添う関わりが求められます。

基本のスタンス

厚生労働省の家族支援ガイドラインでも、幻視は「否定すると逆効果になる場合がある」とされ、本人の感情に寄り添う対応が推奨されています。実務では次のように使い分けます。

• 本人が穏やかなとき：「そうですか、どんな様子ですか」と話を聞き、無理に正そうとしない。
• 本人が怖がっているとき（虫・動物など）：「一緒に追い払いましょうね」と動作で安心を作る、手を握る、別の場所へ誘導するなど、不安を下げる関わりを優先する。
• 病識があるとき：本人が「気のせいかな」と疑問を持っている場合は、「ご病気の影響で見えることがあるんですよ」と穏やかに説明すると納得することもあります。

錯視・誤認との違いも知っておく

DLBでは、何もないところに見える「幻視」だけでなく、実在する物を別のものに見間違える「錯視」も多く現れます。ハンガーにかけた服が人に見える、床のシミが虫に見える、といった訴えはこの錯視であることが少なくありません。錯視は原因となる物を片づければ訴えが消えることが多く、介護職にとっては環境調整で直接対処できるポイントです。また幻視から「物を盗られた」「知らない人が部屋にいる」といった妄想に発展することもあり、その場合も内容を真っ向から正そうとせず、不安という感情に応じることが大切です。

環境を整えて幻視を減らす

幻視は薄暗さ・影・見間違いやすい物によって誘発されやすいことが分かっています。次のような環境調整は介護職がすぐ実践できる予防策です。

• 居室・廊下・トイレの照度を均一にし、夕方からの暗がりを減らす
• 壁にかけたコートやハンガー、柄の強いカーテンなど、人や物に見間違えやすいものを片づける
• 幻視は近づいたり触れたりすると消えることがあるため、本人を対象にそっと近づくよう促す

幻視が「いつ・どこで・どんな内容で」出やすいかを記録しておくと、照明や動線の改善につなげられ、看護師・医師への報告材料にもなります。とくに夕方から夜間にかけて症状が強まる傾向があれば、その時間帯の照明・見守りを手厚くするだけで、不穏や転倒の予防につながります。

DLBの利用者は、認知症状以上に身体リスクの管理が命綱になります。介護職が日々の動作のなかで予防と早期発見を担う3つのリスクを整理します。

1. 転倒（パーキンソン症状＋姿勢不安定）

小刻み歩行・前傾姿勢・すくみ足・筋強剛により、DLBの利用者は転倒を繰り返しやすく、これは診断ガイドラインでも支持的特徴に挙げられています。現場での備えは次のとおりです。

• 床のコード・マット・段差を減らし、滑りやすいスリッパは避けて滑り止めのある靴に
• 立ち上がり・方向転換・移乗のときに見守りと声かけを行う
• 後ろから不意に声をかけない。驚いて振り向きざまにバランスを崩し転倒することがあるため、正面からゆっくり声をかける（菊池病院「ケアのポイント」）
• 「危ない！」と大声を出すこと自体が驚きを招き転倒の引き金になりうるため、慌てず近づいて支える

2. 起立性低血圧・食後低血圧（自律神経症状）

起立性低血圧は、起き上がって3分以内に収縮期血圧が20mmHg以上、または拡張期が10mmHg以上下がる状態と定義されます（日本神経学会ガイドライン2017）。立ちくらみ・ふらつき・失神を招き、転倒に直結します。とくに朝の起床時（夜間の脱水で血圧が下がりやすい）と食後（食後低血圧）は要注意です。

• 起き上がりは段階的に。ベッドで端座位をとり、しばらく座ってから立つよう促す
• 立つ前にその場で足踏みをする、起きたら足を動かすなど、血流を促す
• こまめな水分補給（医師の制限がなければ）を支援する
• 「立ち上がった直後に一瞬止まる」「壁に手をつく」「顔色が悪い」などのサインを見逃さず記録・報告する

3. 誤嚥（DLBは「誤嚥する認知症」）

DLBは進行に伴い嚥下機能が低下しやすく、専門家から「誤嚥する認知症」とも呼ばれます。注意の変動で食事に集中できない、筋強剛で飲み込みづらい、さらに薬剤の影響で嚥下が悪化する（薬剤性嚥下障害）こともあります。

• 覚醒がはっきりした時間帯に食事を設定し、ぼんやりしているときの無理な介助を避ける
• 姿勢を整え、一口量を小さく、ペースを本人に合わせる
• 「昨日は食べられたのに今日はムセる」「薬が変わってから飲み込みが悪い」という変化は、必ず看護師・医師に報告する

DLBケアで介護職が最も誤ってはいけないのが、薬に関する領域です。診断も処方も中止も、すべて医師の判断であり、介護職が行うのは観察と報告に徹すること。そのうえで、なぜそれが命を守るのかを理解しておく必要があります。

抗精神病薬への過敏性とは

DLBには抗精神病薬に対する重篤な過敏性があり、これは診断の支持的特徴にも挙げられています（日本神経学会ガイドライン2017）。幻視や興奮を抑えようと一般的な量の抗精神病薬を使うと、過鎮静・歩行障害・嚥下障害・誤嚥性肺炎・パーキンソン症状の悪化などが強く出ることがあります。このため、かかりつけ医・サポート医向けのBPSDガイドラインでも「レビー小体型認知症では安易に抗精神病薬を使用しない」「まず環境調整やケアの変更など非薬物的介入を介護スタッフと検討する」とされています（三重大BPSD対応ガイドライン2025）。

つまり、幻視や不穏への第一の対応は薬ではなく介護職による環境調整と関わり方です。ここに介護職の専門性が直接効いてきます。

薬の開始・変更後は「いつもと違う」を最優先で報告

DLBの利用者は新しい薬や薬の変更に敏感です。次のような変化に気づいたら、自己判断で様子を見ず、その日のうちに看護師・医師へ報告します。

• 急にぼんやりして起きていられない、よだれが増えた、ろれつが回らない
• 歩行が急に悪化した、体のこわばりが強くなった、転びやすくなった
• 食事でムセが増えた、飲み込みに時間がかかるようになった

レム睡眠行動障害（RBD）と睡眠の整え方

夜間に大声・激しい体動・ベッドからの起き上がりが見られたら、まず本人と周囲の安全確保を行います。ベッド柵にクッションを当てる、転落しやすい環境を整えるなどの工夫が有効です。覚醒を促すときは、体を強く揺すらず、照明を明るくする・声をかけるなど刺激の少ない方法で。日中の活動量を確保し、長すぎる昼寝を避け、生活リズムを整えることが夜間の症状緩和につながります（菊池病院「ケアのポイント」）。　なお薬の効果や副作用の評価には、夜間の睡眠の様子や日中の覚醒状態の記録が欠かせないため、夜勤帯の観察も貴重な治療情報として丁寧に残しましょう。

DLBは「薬を増やせば落ち着く」単純な病気ではありません。幻視を抑える薬がパーキンソン症状を悪化させ、震えを抑える薬が幻視を強めることもあり、症状同士がトレードオフの関係にあります。だからこそ生活の場での観察情報がそのまま治療の判断材料になる——これがDLBケアにおける多職種連携の特徴です。

介護職が連携でできること

• 変動のパターンを共有する：覚醒が良い時間帯・悪化の引き金（便秘・脱水・発熱・薬の変更）を記録し、看護師・ケアマネ・医師に渡す
• 非薬物対応の結果を伝える：「照明を明るくしたら夕方の幻視が減った」など、ケアの効果を具体的に報告すると、薬を増やさずに済む判断につながる
• 身体変化を即時にエスカレーションする：誤嚥・発熱・急な歩行悪化・失神は、その場で看護師へ。夜間はオンコール体制の報告ルールに沿って連絡する
• 受診・処方変更の前後で観察を強化する：薬剤過敏性があるため、変更直後の数日は「いつもと違う」を重点的に見る

申し送り・夜勤での報告のポイント

変動が大きいDLBでは、勤務帯をまたいだ情報の引き継ぎが安全の生命線になります。申し送りでは「落ち着いていました」で終わらせず、覚醒の良かった時間帯、幻視や不穏の有無とその対応、食事のムセ、排便、立ちくらみの有無を具体的に残します。次の勤務者が「いつもの状態」を把握していれば、わずかな変化にも気づけます。夜勤帯は職員数が限られ、レム睡眠行動障害による転落や、夜間のトイレ移動時の起立性低血圧による転倒が起きやすい時間帯です。緊急時に誰へどの順で連絡するか（オンコール看護師・管理者・救急）の判断基準をあらかじめチームで共有しておくことが、ひとりで抱え込まない夜勤対応につながります。

当サイトの視点｜DLBケアは「介護職の観察力」が要になる認知症

アルツハイマー型では記憶障害への対応が中心になりますが、DLBは認知・運動・自律神経・睡眠・薬剤反応が複雑に絡み合う「全身性」の認知症です。医師は限られた診察時間でしか本人を見られず、薬を使いにくい制約も抱えています。一方、介護職は24時間そばで変動と身体サインを観察できる唯一の職種です。DLBにおいては、介護職の「気づき・記録・報告」の質が、転倒・誤嚥・薬の副作用を防ぎ、本人の安全とその人らしさを直接左右します。観察力こそが専門性であり、それを正しく言語化してチームに渡す力が、DLBケアを担う介護職の価値だと当サイトは考えます。

レビー小体型認知症の施設介護で、介護職が担う中心は診断や薬の判断ではなく、変化に最初に気づき、正確に記録し、看護師・医師へ伝えることです。認知の変動は怠けではなく症状であり、覚醒の良い時間帯に重要なケアを行うのが基本。幻視は頭ごなしに否定せず、不安に寄り添い、照明や動線の環境調整で予防します。

そして転倒・起立性低血圧・誤嚥という命に関わる身体リスクには、後ろから驚かせない・段階的に立ち上がってもらう・覚醒の良い時間に食事を設定する、といった日々の動作のなかでの予防が効きます。DLBは抗精神病薬に過敏なため、薬の第一選択ではなく介護職の関わりと環境調整が前面に立つ——ここに介護職の専門性が直接活きます。「いつもと違う」を言語化してチームに渡す観察力こそが、DLBケアを支える最大の武器です。ご家庭での介護の視点についてはレビー小体型認知症の家族の支え方もあわせてご覧ください。