在宅医療とは

在宅医療の制度的位置づけ

在宅医療は2025年問題（団塊世代が75歳以上になる年）への対応として、厚生労働省が10年以上にわたり推進してきた政策の中核です。「病院完結型から地域完結型へ」の医療提供体制再編の中で、在宅医療は地域包括ケアシステムの「医療」を担う柱と位置づけられています。介護保険サービス（訪問介護・通所介護等）と医療保険サービス（訪問診療・訪問看護等）が同一利用者に併用提供されるのが特徴です。

厚生労働省「令和4年医療施設調査」では、在宅療養支援診療所は約1.5万施設、在宅療養支援病院は約1,800施設で、年々増加傾向にあります。訪問診療を受ける患者数は約180万人で、その6割以上が要介護認定者です。介護現場との連携は不可欠で、ケアマネ・看護師・介護職員と医師の情報共有が在宅医療の質を決めます。

訪問診療・往診・訪問看護の違い

• 訪問診療：医師が計画的に定期訪問（週1回・月2回など）。在宅療養計画に基づき継続的に診療する。診療報酬は「在宅患者訪問診療料」。
• 往診：患者の求めに応じて医師が臨時に訪問。急変・発熱・転倒などのスポット対応。診療報酬は「往診料」。
• 訪問看護：看護師が訪問し、医療処置・健康観察・服薬管理・家族支援などを実施。医療保険／介護保険どちらでも提供可能。
• 訪問リハビリ：PT・OT・STが訪問。生活動作の維持・住環境調整。
• 訪問薬剤管理指導：薬剤師が訪問し、服薬管理・副作用モニタリング・残薬整理を行う。

介護現場との連携ポイント

在宅医療を支える介護現場で重要なのは情報共有の仕組みです。

• サービス担当者会議：ケアマネが招集し、医師・訪問看護師・介護職・家族が一堂に会して方針を共有する。
• 看取り対応：終末期患者の在宅看取りには、夜間・休日のオンコール体制と医師・看護師の連携が必須。
• 急変時の連絡フロー：介護職が異変を察知した際、誰にどの順序で連絡するかを事前にケアプランで明確化する。
• 多職種連携ICT：MCS（メディカルケアステーション）など医療介護専門のSNS活用が広がっている。

参考資料

• 厚生労働省「在宅医療の推進について」
• 厚生労働省「医療施設調査」
• 厚生労働省「地域包括ケアシステム」

まとめ

在宅医療は、訪問診療・往診・訪問看護・訪問リハ・訪問薬剤管理指導など、医療を住み慣れた場所で提供する仕組みです。地域包括ケアシステムの「医療」を担い、介護保険サービスと併走しながら高齢者の生活を支えます。介護職・ケアマネにとっては、医師や看護師との情報共有スキルが在宅医療の成否を左右します。