厚労省、施設系サービスの令和9年度改定論点を提示｜特養の収支差率+1.4%・赤字約5割に「基本報酬の大胆な底上げを」【第260回分科会】

令和9年度の介護報酬改定に向けた議論が、いよいよ入所施設の本丸に踏み込んだ。2026年7月9日に開かれた第260回の介護給付費分科会は、これまで訪問系・通所系・小規模多機能型やグループホームなどを順番に取り上げてきた「サービス別論点整理」の一環として、特養・老健・介護医療院・特定施設という施設系サービスをまとめて俎上に載せた。

そこで浮かび上がったのは、質の向上や機能強化といった前向きな論点の前に、「そもそも施設経営が持ちこたえられるのか」という切実な問いだった。厚労省が示した令和6年度決算の収支差率は、施設系がそろって全サービス平均を下回り、事業者団体の委員からは「約半数が赤字」「異次元の増額が不可欠」といった強い言葉が相次いだ。

この記事では、分科会で厚労省が示したデータと委員の主な発言を一次資料ベースで整理したうえで、財政審や既に議論が始まった他サービスの改定論点との関係、そして特養・老健で働く介護職のキャリアや賃上げにどう波及しうるのかまでを読み解く。なお、ここで扱うのはあくまで「審議中の論点」であり、報酬単価や要件が確定したものではない点を最初に押さえておきたい。

施設系4サービスがそろって全サービス平均を下回った

分科会で厚労省は、令和7年度介護事業経営概況調査の結果として、令和6年度決算の収支差率（税引前・物価高騰対策関連補助金を含まない）を提示した。全介護サービスの平均が4.7%であるのに対し、特養（介護老人福祉施設）は1.4%、老健（介護老人保健施設）は0.6%、介護医療院は3.5%といずれも平均を下回った。地域密着型特養は2.2%、特定施設入居者生活介護は5.3%、地域密着型特定施設は0.4%だった。施設を新設・維持し、24時間の生活を支える施設系サービスの利幅が、在宅サービスと比べて薄い構図が改めて数字で示された形だ。

老健の0.6%は施設系のなかでも最も低く、委員からは建物の老朽化に伴う建て替えや大規模修繕の原資が確保できないとの懸念が集中した。全国老人保健施設協会会長の東憲太郎委員は、老健の収支差率が全介護サービスのなかで最低水準にあると指摘したうえで、建て替え等に必要な内部留保の確保が非常に厳しく、老健の施設数減少には老朽化も大きく影響しているとして、基本報酬の大幅な引き上げを求めた。

全国老施協「赤字約5割」、日医「異次元の増額を」

経営の厳しさをめぐっては、事業者団体の委員から踏み込んだ発言が続いた。全国老人福祉施設協議会（全国老施協）の小泉立志委員は、特養の収支差率が過去最低水準となり、赤字施設が約5割に達している実態を指摘。インフレへの対応と事業継続のため、基本報酬の大胆な底上げを求めた。全国老施協が同日に提出した令和9年度改定への要望書でも、自会の収支状況等調査では特養の令和6年度収支差率が0.0%と過去最低水準にあり、赤字施設の割合は49.5%まで増加していると明記されている。厚労省の概況調査（決算ベースの1.4%）と、団体調査（0.0%）で数字に開きがあるが、いずれも「余裕のない水準」という認識では一致している。

日本医師会常任理事の江澤和彦委員は、介護保険3施設の平均収支差率が大変厳しい状況にあり、約半数が赤字となっている実態を踏まえ、基本報酬の「異次元の増額」が不可欠であると強く要望した。さらに江澤委員は、現行3年に一度の介護報酬改定サイクルについても言及。現在の経済状況で3年間同じ報酬水準を維持するのは困難だとして、令和9年度改定を仮に1年間とするなどの調整を行い、診療報酬改定と同じタイミングで2年ごとに改定する方策も考えられるのではないかと提案した。地方団体側からも、離島・中山間地域では光熱水費や採用コストの上昇が重く、地域の介護インフラを維持するための財政支援が必要との意見が出された。

特養は中重度・低所得者を支える「最後の砦」

厚労省の資料では、特養が担う役割も改めて確認された。特養は2015年4月から新規入所者を原則要介護3以上に限定して中重度者への重点化が進み、入所者の平均要介護度は2001年の3.47から近年は3.9台まで上昇している。入所者の約6割が食費・居住費の補足給付（負担限度額認定）の対象であり、低所得の中重度高齢者を支える施設としての性格が強い。事業所数・受給者数はいずれも緩やかな増加が続いており、需要そのものは底堅い。それでも収支が薄いのは、報酬でコスト増を吸収しきれていないことの裏返しだと委員は訴えた。介護テクノロジーの導入率は約9割まで進んでいるものの、それが人手不足の緩和や生産性向上にどう結びつくかは、次項以降の論点とも密接に絡んでいる。

協力医療機関3要件、特養は67.9%にとどまる

経営面と並んで大きな論点になったのが、医療との連携体制だ。2024年度改定では、入所者の急変時などに備える協力医療機関との連携体制の確保が施設系サービスに求められ、緊急時の相談対応・入院受け入れ・定期的な会議など3つの要件を満たす体制の整備が2027年3月末までの経過措置付きで義務化された。分科会の資料では、この3要件を満たす体制の整備割合が、介護医療院84.9%、老健83.3%に対し、特養（介護老人福祉施設）は67.9%にとどまることが示された。特養だけ整備が遅れている構図だ。

背景には地域の医療資源の偏在がある。委員からは、地域によって協力医療機関を確保できる難易度に差が大きく、確保が困難な施設については経過措置終了後も一律に行政処分の対象とはせず、配慮を求める意見が出された。完全義務化をそのまま突き進めるのではなく、地域の実情に応じた運用や経過措置の柔軟化を求める声が施設側から上がった格好だ。医療ニーズの高い入所者を受け入れる特養ほど、夜間の看護体制が薄いなかで胃ろう・インスリン管理・喀痰吸引・導尿といった医療的ケアへの対応が難しく、透析など施設外通院への長時間の職員同行も現場の負担になっているとして、通院同行への評価を求める声も出た。

生産性向上と人員配置基準の柔軟化、ただし「削減目的」には慎重論

人材不足が深刻化するなかで、介護ロボットやICT、AIなどの活用による生産性向上と、それを前提とした人員配置基準の柔軟化のあり方も論点に上がった。委員からは、労働供給の制約が今後さらに強まることを踏まえ、DXやAIを最大限活用できる体制を構築し、生産性向上と人員配置の柔軟化をあわせて検討すべきとの声が上がった。一方で、人員削減そのものを目的とした配置基準の緩和には慎重であるべきだという意見も明確に示された。テクノロジーで生み出した余力を人減らしに回すのではなく、ケアの質や職員の負担軽減に振り向けるべきだという線引きだ。

老健については、在宅復帰・在宅療養支援の機能を評価する仕組みとして超強化型・在宅強化型・加算型・基本型といった施設類型が設けられているが、今回の資料では超強化型が33.2%まで増加する一方、基本型は20.7%に減少していることが示された。認知症短期集中リハビリテーション実施加算をめぐっては、退所後の居宅を訪問して計画を作る加算Ⅰ（240単位/日）と、それ以外の加算Ⅱ（120単位/日）で単位数が倍違うことについて、東委員が「同じ内容のリハビリなのに訪問要件の有無で評価が半分になるのは実態に合わない」として要件見直しを求めた。

特定施設は「囲い込み」対策、介護医療院は慢性期の受け皿として評価

特定施設入居者生活介護については、住宅型有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅が増えるなかで、系列事業者にサービスを集中させる「囲い込み」が給付費の増加につながる懸念が指摘された。必要に応じて特定施設への移行を促し、適切なサービス提供体制を整えるべきとの意見が出たほか、現在は努力義務にとどまる特定施設の協力医療機関確保について、義務化も含めた検討を求める声もあった。介護医療院は入所者の約8割が要介護4以上と医療ニーズが極めて高く、地域医療構想における慢性期医療の受け皿としての役割をさらに評価すべきとの意見が示された。施設類型ごとに事情は異なるが、「重度化・医療ニーズの高まりに報酬が追いついていない」という問題意識は共通している。

財政審の「適正化」と現場の「底上げ」が正面衝突する構図

今回の施設系論点は、単独で読むと「経営が苦しいから報酬を上げてほしい」という要望に見える。だが令和9年度改定の全体像に置き直すと、まったく逆方向の圧力とせめぎ合っていることが見えてくる。2026年春には財政制度等審議会や財務省が、訪問介護や通所介護の利益率の高さを引き合いに「介護報酬の適正化（実質的な抑制）」を求める提言を打ち出していた。介護給付費全体の膨張と現役世代の負担増を抑えたい財政当局と、現場の存続を守りたい事業者団体の主張が、令和9年度改定の議論のなかで正面からぶつかっている。

ここで施設系のデータが持つ意味は大きい。財務省が問題視した高利益率は主に在宅の一部サービスの話であり、施設系の収支差率はむしろ全サービス平均を下回っている。全国老施協が概況調査の1.4%とは別に自会調査の0.0%・赤字49.5%という数字を提出したのは、「一律の適正化論では施設が持たない」という反証を突きつける狙いがあると読める。同じ介護報酬改定でも、サービスによって「上げるべき対象」と「見直すべき対象」を分ける議論になりつつあり、施設系は明確に前者の側に立とうとしている。介護職の目線で言えば、自分が働く事業形態がこの綱引きのどちら側に置かれているかで、次の改定の恩恵の大きさが変わってくる。

賃上げの「原資」は基本報酬か、加算か

介護職にとって最も切実なのは、この議論が自分の給料にどうつながるかだ。2026年6月の臨時改定で処遇改善加算が拡充され、施設系でも加算率は特養で最大17.6%に達するなど、賃上げの仕組みは強化されてきた。それでも介護職の賃金は全産業平均と比べて月8.2万円の差があるとされ、格差はなお大きい。全国老施協が要望書で「他産業と遜色のない賃上げ」「物価上昇分への的確な対応」「経営安定のための原資確保」の3点をセットで求めたのは、加算だけを積み増しても土台となる基本報酬が薄いままでは持続的な賃上げが難しいという現場の実感を反映している。

同要望書は、加算が特養だけで78種類にまで増え、報酬に占める加算収入の割合が約2割に達している一方、加算取得の要件を満たすための人件費や機器導入コストが加算収入を上回るケースもあると指摘し、加算の整理・統合による報酬体系の簡素化も求めた。ここには、介護職の働き方に直結する見逃せない論点がある。加算を取るための研修・委員会・記録が現場と事務の負担を膨らませているという問題意識は、日々のシフトのなかで書類やオンライン研修に追われる職員の実感と重なる。基本報酬の底上げと加算の簡素化が同時に進めば、賃上げの原資が安定するだけでなく、加算取得のための「見えない残業」が減る可能性もある。逆に基本報酬が据え置かれたまま加算だけが増えれば、賃上げは頭打ちで負担だけが残りかねない。どちらの道筋を選ぶかは、施設で働く人の労働環境そのものを左右する。

物価高・食費居住費の上昇が、実質賃金をさらに削る

忘れてはならないのが、報酬の議論の裏で進む物価高だ。全国老施協の要望書は、2026年5月時点で生鮮食品・エネルギーを除く総合指数が前年同月比1.8%上昇し、今後も2%程度のインフレが続く見込みだと指摘している。施設運営でみれば、水道光熱費や食材費の上昇が収支をじわじわと圧迫し、報酬が据え置かれれば実質的な減収と同じ効果を持つ。2026年8月には食費・居住費の基準費用額が見直される（食費は100円増）が、要望書は「これでは高騰分を十分に賄えない」として、基準費用額のさらなる見直しも求めた。これは入所者の自己負担にも関わる論点であり、施設で働く職員にとっては、限られた原資のなかで賃上げと物価対応のどちらが優先されるかというシビアな配分問題として跳ね返ってくる。基本報酬の底上げが実現しなければ、名目上の賃上げがあっても物価上昇に追いつかず、手取りの実感が伴わない可能性がある点は冷静に見ておきたい。

「施設を守れるか」が改定の主題になった意味

今回の分科会から読み取れる最も本質的な変化は、施設系サービスの議論の重心が「質をどう上げるか」から「経営をどう維持するか」に移ったことだ。かつての改定議論では、看取りや自立支援、科学的介護（LIFE）といった質の向上策が花形の論点だった。今回もそれらは議題に上がったが、その前提として「施設が存続できるか」という土台の議論に時間が割かれた。老健の建て替え原資が確保できない、離島・中山間地域では採用コストが重すぎる、加算を取るほど持ち出しが増える。こうした声は、報酬制度の設計思想そのものへの問い直しでもある。

この変化は、施設で働く介護職のキャリア判断にも影響する。事業所の存続リスクや建物の老朽化は、求人票には表れにくいが、長く働くうえでは無視できない要素だ。応募先や転職先を検討する際、施設タイプ（特養・老健・介護医療院・特定施設）ごとの収支構造の違いや、協力医療機関との連携体制、テクノロジー導入の進み具合といった「経営体力」を示すシグナルに目を向ける価値が増している。とりわけ収支差率が最も低い老健では、在宅復帰機能を担う超強化型かどうかで報酬水準も職場の安定度も変わってくる。

生産性向上は「働きやすさ」に転じるか、「人減らし」に終わるか

介護テクノロジーの導入率が特養で約9割に達したことは、一見すると現場改善の朗報に見える。しかし分科会で示された論点は、その先の分岐を突きつけている。ロボットやICT、AIで生み出した余力を、人員配置基準の柔軟化を通じて「少ない人数で回す」方向に使うのか、それとも一人ひとりの負担軽減やケアの質向上に振り向けるのか。委員が「人員削減を目的とした配置基準の緩和には慎重であるべきだ」と釘を刺したのは、まさにこの分岐を意識してのことだ。現場で働く立場からすれば、テクノロジー導入が夜勤の見守り負担を軽くし、記録の手間を減らす形で入るなら歓迎できる。一方で、機器を入れたことを理由に人手を削られれば、残った職員の負担はむしろ増す。次の改定で人員配置基準がどう扱われるかは、日々の忙しさに直結する論点として注視したい。

改定サイクル見直し論と、介護職が注視すべき今後のスケジュール

江澤委員が提起した「改定サイクルの見直し」も、中長期で見れば介護職に無縁ではない。3年に一度の改定を2年ごとに前倒しし、診療報酬改定とタイミングを合わせる案が実現すれば、物価や賃金の上昇を報酬に反映する機会が増え、賃上げがより機動的に届く可能性がある。医療分野では2026年度の診療報酬改定で物価高に対応する新たな評価が導入されており、介護でも同様の「物価高対応」の仕組みを求める声が複数出ている。これらはいずれもまだ提案段階だが、施設系の厳しい収支データがその後押し材料になっているのは間違いない。

令和9年度改定に向けた議論は、今後もサービスごとの各論と事業者団体からのヒアリングを重ねながら、秋から年末にかけて具体的な施策と改定率の方向性を固めていく見通しだ。施設系サービスは訪問・通所より遅れて論点整理の俎上に載ったが、収支の厳しさと需要の底堅さという両面を抱えるだけに、基本報酬の引き上げ幅と加算の再編が改定の焦点になりそうだ。施設で働く人にとっては、次の改定でどれだけ基本報酬が底上げされ、加算の負担がどう整理されるかが、給料と働きやすさの両方に直結する。分科会の議論の行方を、他人事ではなく自分のキャリアに関わる材料として追っていきたい。

まとめ

第260回の介護給付費分科会は、令和9年度改定に向けて特養・老健・介護医療院・特定施設の論点を一通り整理した。厚労省が示した令和6年度決算の収支差率は特養1.4%・老健0.6%・介護医療院3.5%と、いずれも全サービス平均4.7%を下回り、全国老施協は自会調査で赤字施設49.5%という数字を示して基本報酬の大胆な底上げを、日本医師会は「異次元の増額」を求めた。あわせて協力医療機関3要件の整備（特養67.9%）や、生産性向上を前提とした人員配置基準の柔軟化、加算の簡素化などが論点に上がったが、いずれも決定ではなく今後さらに議論が続く「審議中の論点」である。

施設で働く介護職にとって、この議論は遠い制度の話ではない。基本報酬が底上げされれば持続的な賃上げの原資が広がり、加算が整理されれば加算取得のための研修や書類の負担が軽くなる可能性がある。逆に基本報酬が据え置かれたまま加算だけが積み増されれば、賃上げは頭打ちで負担だけが残りかねない。あなたが働く施設タイプは、令和9年度改定の綱引きのなかで「上げるべき対象」と「見直すべき対象」のどちらに置かれているだろうか。次の改定で基本報酬と加算がどう動くかを、自分のキャリアと給料に関わる材料として追い続けてほしい。