認知症BPSDの観察・行動記録の取り方｜事実と解釈を分けひもとき・多職種共有へ

「さっき、急に怒り出して大変だった」。認知症のある方のBPSD（行動・心理症状）に向き合う現場では、こうした出来事が毎日のように起こります。けれども記録欄に「不穏」「興奮」とだけ書いて申し送ると、なぜそれが起きたのかは次の勤務者に伝わりません。同じ場面がまた繰り返され、ケアは「その場をしのぐ対応」から抜け出せなくなります。

BPSDは、本人の困りごとや満たされないニーズが行動として表れたものだと考えられています。だからこそ、介護職の観察と記録が出発点になります。何を、どんな粒度で、どう書き残すか。それ次第で、チーム全体が同じ方向を向いてケアを組み立てられるか、それともバラバラの対応が続くかが分かれます。この記事では、BPSDを「対応する」前段階である「観察して記録する」技術に絞り、事実と解釈の分け方、行動の前後を追う記録、ひもときの視点、多職種への共有までを介護職の実務目線で整理します。

BPSDは「Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia」の略で、日本語では認知症の行動・心理症状と呼ばれます。記憶障害や見当識障害といった脳の障害そのものである中核症状に対し、BPSDはその中核症状を背景に、本人の体調・心理・環境・周囲の関わりなどさまざまな要因が重なって二次的に表れる症状群です。同じ認知症でも現れ方は人それぞれで、まったくBPSDが目立たない方もいます。だからこそ、その人に何が起きているかを知る手がかりとして観察と記録が欠かせません。

「行動症状」と「心理症状」を分けて観察する

BPSDは大きく二つに分けて捉えると記録しやすくなります。心理症状は本人の内面に起こるもので、不安、抑うつ、妄想、誤認、幻覚、アパシー（無関心）などがあり、主に本人や家族との会話から把握されます。行動症状は外から観察できるもので、徘徊、焦燥・攻撃性、介護への抵抗、夕暮れ症候群、不穏、つきまといなどがあり、本人の観察によって把握されます。介護職が記録欄に書きやすいのは行動症状ですが、その奥に不安や寂しさといった心理症状が隠れていることが多く、行動だけでなく表情や言葉も合わせて残すことが大切です。なお「不安そうにうろうろする」のように、心理症状と行動症状はきれいに分けきれず重なることも多いと理解しておくと、無理にどちらかへ当てはめずに済みます。

BPSDは「氷山の一角」

専門家はBPSDを氷山にたとえます。目に見えて困る行動は水面の上に出たごく一部で、その下には病気や薬の影響、痛みや便秘などの身体的不調、不安や寂しさ、環境や関わり方のミスマッチといった多くの要因が隠れています。記録の役割は、この水面下を推測するための手がかり（事実）を集めることにあります。行動を「問題行動」として封じ込めるのではなく、「本人からのサイン」として読み解く出発点が記録です。水面下の要因は一つとは限らず、複数が絡み合っていることも多いため、決めつけずに事実を積み重ねる姿勢が求められます。

BPSDの記録でもっとも重要なのが、「実際に見聞きした事実」と「介護職側の解釈・評価」を混ぜないことです。認知症介護研究・研修センターが示すひもときの考え方でも、まず援助者が自分の主観的な評価（好き嫌い、得意不得意、困った困らない）で判断していないかを自覚することが出発点とされています。記録で解釈を事実のように書いてしまうと、次の人がその解釈を前提に動いてしまい、誤ったケアが連鎖します。たとえば「拒否的」と書かれていると、次の職員は最初から身構えて接してしまい、本来なら応じてもらえたかもしれない関わりの機会を逃すことがあります。

「事実」と「解釈」の見分け方

事実は、その場にいなかった人が読んでも同じ映像を思い浮かべられる情報です。時刻、場所、誰が、何を、どんな言葉や動作で、どれくらいの時間。解釈は、それを見た人が頭の中で意味づけした言葉です。「不穏」「興奮」「拒否的」「徘徊」「弄便」といった言葉は、すでに解釈や評価が入った要約語であり、それ単体では事実が抜け落ちています。迷ったときは「それは録画で確認できる事実か、それとも自分の頭の中の判断か」と問い直すと見分けやすくなります。

解釈を書きたいときは「区別して」書く

解釈や推測を書くこと自体は悪くありません。むしろチームで仮説を共有する材料になります。大切なのは、事実と分けて「（推測）席を取られたと感じたのかもしれない」のように、推測だとわかる形で添えることです。事実の欄と気づき・推測の欄を分けている記録様式なら、その構造を活かしましょう。様式が一つの欄しかない場合でも、文末に「（推測）」と添えるだけで、後から読む人が事実と解釈を切り分けられます。

いつ・どんな状況で行動が起きたかを追うために、行動の「前」「最中」「後」をセットで記録する方法が有効です。これは行動分析でABC分析と呼ばれる枠組みを、介護記録向けにやさしくした考え方です。Aは先行する出来事（Antecedent）、Bは行動そのもの（Behavior）、Cはその後の結果・対応（Consequence）を指します。

A：行動の前に何があったか（きっかけ）

時間帯、場所、直前の出来事、誰がそばにいたか、声かけの内容、室温や明るさや騒がしさなどの環境を記録します。「夕方になると」「入浴の声かけの後に」「大部屋がにぎやかなときに」といった共通点が、何回分かの記録を並べると浮かび上がります。きっかけは一つとは限らず、空腹と疲れと騒がしさが重なったときだけ起きる、というように複数の条件が重なって表れることもあります。

B：どんな行動だったか

解釈語ではなく、観察できた動作・言葉・表情・続いた時間を書きます。強さや頻度（何分続いたか、何回繰り返したか）も、後で変化を見るうえで役立ちます。「大声」だけでなく「どの程度の声で」「どんな言葉を」まで書けると、悪化したのか落ち着いてきたのかを次の人が判断できます。

C：その後どうなったか（対応と結果）

誰がどう関わり、本人がどう反応し、どのくらいで落ち着いたか、あるいは続いたかを書きます。「場所を静かな廊下に移したら5分で落ち着いた」「お茶を勧めると応じられた」など、効いた関わりが記録に残ると、それがそのまま次のケアの手がかりになります。逆に「声をかけても変わらなかった」という効かなかった対応も、同じ失敗を避けるための大切な情報です。

記録例（ABCで整理）

A：16時、デイルームで他の利用者のテレビの音が大きい状況。B：「うるさい、帰る」と立ち上がり出入口へ向かおうとされた。C：職員が付き添い静かな相談室へ移動し、お茶を一緒に飲むと10分ほどで穏やかになり、自室で休まれた。

この形で数日分をためると、「にぎやかな夕方の時間帯」という共通のきっかけと、「静かな場所への移動」という有効な対応が見えてきます。点ではなく線で行動をとらえられるのが、ABC的な記録の強みです。きっかけが特定できれば、行動が起きてから対応する「後手」のケアから、起きる前に環境を整える「先手」のケアへと一歩進めます。

BPSDは現れ方によって、観察すべきポイントが変わります。代表的な行動について、記録で押さえたい視点を整理します。いずれも「行動そのもの」だけでなく、その手前にある本人のニーズを推測する手がかりを残すのがコツです。

帰宅願望・歩き回り

何時ごろ、どこで始まったか、直前に何があったか（食事・面会・夕暮れなど）、どんな言葉を口にしたかを記録します。トイレの場所が分からず探していた、役割や居場所を求めていた、という背景が隠れていることがあります。

介護への抵抗（入浴・着替え・口腔ケア）

どのケアで、どの場面（声かけの瞬間か、衣服に触れた瞬間か）に抵抗が出たかを書きます。羞恥心、寒さ、痛み、急かされた感じなど、手順やタイミングに原因があることが少なくありません。応じてもらえた声かけや手順も忘れず残します。

易怒性・攻撃的な言動

誰に対して、どんな状況で起きたかを具体的に書きます。パーソナルスペースに人が入った、持ち物を動かされた、聞き取れず不安だった、といった引き金が見えることがあります。本人を責める表現は避け、状況を淡々と記録します。

無気力・閉じこもり（アパシー）

目立たないため見落とされがちですが、これもBPSDです。以前は参加していた活動への反応の変化、表情、声かけへの応答などを記録します。急な変化はうつや体調不良、薬の影響のサインのこともあります。

集めた記録から「なぜその行動が起きるのか」を整理するための公的ツールが、認知症介護研究・研修センターが開発した「ひもときシート」です。これはケアを決めるアセスメントの前段階で、援助者中心の思考を本人中心へ転換するための思考整理シートと位置づけられています。記録などから事実を拾い上げ、一人でも、チームで知恵を出し合っても作成できます。

三段階の思考転換

ひもときは、援助者の見方を三つの段階で本人視点へ切り替えていきます。第一段階の評価的理解では、まず自分が「困った」「やめてほしい」といった主観で判断していないかを自覚します。第二段階の分析的理解では、「なぜ、どうして」と事実に立ち返り、本人の立場から行動の意味を読み直します。第三段階の共感的理解で、「なるほど、そういうことだったのか」と本人の視点から解決の糸口を見つけます。記録で集めた事実は、この第二段階で力を発揮します。

背景を探る8つの視点

分析の段階では、行動の背景を見落とさないために複数の視点から事実を確認します。代表的な切り口は次のとおりです。

• 病気や薬の副作用が影響していないか
• 痛み、便秘、不眠、空腹、尿意などの身体的な不調がないか
• 不安、寂しさ、悲しみ、焦りといった心理的な背景がないか
• 音、光、室温、人の多さなど感覚的な刺激や環境が合っているか
• 周囲の関わり方やタイミングが本人に合っているか
• 本人が持つ力を発揮できる環境が整っているか
• 活動や役割が本人の好み・状態とずれていないか
• これまでの生活歴・習慣と今の暮らしにギャップがないか

「帰宅願望」一つをとっても、夕方の不安なのか、家での役割を求めているのか、トイレに行きたいのを言葉にできていないのかで、必要なケアはまったく変わります。8つの視点は、その分岐を見逃さないためのチェックリストとして使えます。記録に空欄の視点があれば、それが次に観察すべきポイントになります。

日々の自由記述に加えて、BPSDの程度を共通のものさしで測る評価尺度を併用すると、変化が数字で追えるようになります。代表的なものに、認知症介護研究・研修センターのケアプロセスで用いられるBPSD25Q（25項目の質問票）があります。日常的に介護する人が観察した結果を記録する尺度で、過去1週間の本人の様子について、症状ごとに重症度と介護者の負担度を評価します。症状がなければ0点をつけ、勝手に症状の定義を変えないのがルールです。重症度に点がついても負担度が0という組み合わせもあり、症状の重さと現場の困り具合は必ずしも一致しないことが見えてきます。

自由記述の記録と評価尺度の使い分け

両者は対立するものではなく、役割が違います。きっかけと有効な対応を探すのは自由記述、ケア全体が良い方向に向かっているかを確認するのは評価尺度、と組み合わせるのが現実的です。重症度は客観的に、負担度は評価者の主観で、と分けて評価する点は、事実と解釈を分ける記録の考え方とも通じます。尺度の点数が下がっても自由記述で本人の表情や言葉に変化が見えないこともあり、数字と現場の手ごたえの両面で見ていくことが大切です。

記録は、書いて終わりではなく多職種で共有されて初めてケアにつながります。認知症介護研究・研修センターのケアプロセスでも、背景要因の分析は一人ではなく複数のメンバーからなるコアチームで行うことが推奨されています。一人で検討すると、どうしてもその人の視点に偏りが出るためです。複数の専門家の目を通すことで、本人の困りごとやニーズをできる限り客観的に捉えることが狙いです。

申し送りで「行動＋背景の仮説」を伝える

口頭の申し送りでは時間が限られます。「Aさん不穏でした」で終えず、「16時ごろデイルームで帰宅願望、にぎやかさがきっかけかもしれません。静かな部屋に移すと落ち着きました」と、行動・きっかけの仮説・効いた対応の三点を短く添えると、次の勤務者がすぐ同じ対応を試せます。仮説はあくまで仮説として伝え、次の勤務帯で検証してもらう姿勢が、チームでの読み解きを前に進めます。

カンファレンスで記録を持ち寄る

数日分のABC的な記録を並べると、個人では気づけなかった共通点が見えます。介護職は生活場面の事実、看護職は体調や薬の視点、リハ職は動作や姿勢、相談員は生活歴や家族情報と、職種ごとに違う角度から同じ行動を読み解けるのがチームの強みです。記録を持ち寄り、ひもときの8つの視点で空欄を埋めていくと、ケアの仮説が一段精度を増します。ケアを変えたら、4週間ほどを目安に同じ視点で再評価し、効果があったか・別の手立てが要るかを見直す流れにすると、思いつきの対応で終わりません。

記録様式をチームでそろえる

事実と気づきを分けて書ける欄や、時間・場面を残せる項目があると、誰が書いても粒度がそろいます。記録すること自体が、書き手に「本人にとってどうだったか」「他職種はどう考えるか」という振り返りを促し、それが次の関わりへの介入になります。記録を協働の道具として位置づけることが、ケアの質を底上げします。

BPSDへの対応では、薬に頼る前に、まず環境や関わり方を見直すのが基本的な順序です。BPSDは多くの要因が重なって生じるため、痛みや便秘、不安、環境のミスマッチといった背景に手を当てるだけで和らぐことが少なくないからです。記録は、この「薬の前にできること」を見つけるための材料になります。

記録から非薬物的な手立てを探す

たとえば「夕方になると落ち着かない」という記録が続くなら、照明を明るくする、その時間に好きな活動や役割を用意する、静かな場所を確保する、といった環境調整が先に検討できます。「入浴前に拒否が出る」なら、声かけのタイミングや言葉、誘導の手順を変えてみる。記録に残った有効だった対応は、そのままケアプランに反映できます。

薬の影響もチェックする

一方で、薬そのものがBPSDの引き金になることもあります。多剤服用、効きすぎ、飲み合わせなどが背景にある場合、介護職だけで判断するのは難しいため、生活の様子を具体的に記録して医師や看護師に情報提供することが役割になります。「いつから」「どんな様子が」変わったかという時間軸のある記録は、薬の見直しを検討する重要な手がかりになります。観察と記録は、薬を増やすためではなく、不要な薬や悪化要因に気づくためにも使えるのです。

BPSDの記録は、行動を取り締まるための報告ではなく、本人が何に困っているかを読み解くための手がかり集めです。ポイントを振り返ります。

• 「不穏」「興奮」で終えず、いつ・どこで・どんな様子だったかという事実を残す。
• 解釈や推測は書いてよいが、事実と分けて区別する。
• 行動の前（きっかけ）・最中・後（対応と結果）をセットで追い、点ではなく線で見る。
• ひもときシートの三段階の思考転換と8つの視点で、背景を本人目線で整理する。
• 記録は申し送り・カンファレンスで多職種に共有し、空欄の視点を埋めていく。
• 薬を増やす前に、記録から環境調整や関わり方の見直しという手立てを探す。

一つひとつの記録は小さくても、積み重なれば本人を理解する地図になります。完璧な記録を目指す必要はありません。まずは困っている行動が一つあれば、その前後に何があったかを一行だけ足してみる。そうした小さな積み重ねが、チームで本人を理解する土台になり、その人らしい暮らしを支えるケアへとつながっていきます。今日の申し送りで「不穏」と書きそうになったら、その手前に何があったかを思い出してみる。そこからケアは変わり始めます。