手術後のせん妄はなぜ起こるか｜周術期せん妄の危険因子と予防プロトコルの研究エビデンスを介護職目線で読み解く

「骨折の手術をして、体は無事だったはずなのに、翌日から急に会話がかみ合わなくなった」「点滴のチューブを何度も抜こうとする」「夜になると別人のように興奮する」。介護の現場で働いていると、入院・手術をきっかけにこうした変化を経験した利用者やその家族の話を耳にすることが少なくありません。

これは珍しい出来事ではなく、高齢者の手術後にはよく起こる「術後せん妄」という現象です。介護職が手術の現場に直接立ち会うことは少ないですが、入院前の情報提供・退院後のケア・家族への説明という形で、この問題と深く関わっています。「なぜ起こるのか」「どこまで予防できるのか」を研究データで正しく理解しておくことは、利用者や家族に安心して情報を伝えるためにも役立ちます。

この記事では、2024年に日本麻酔科学会と日本老年麻酔学会が公表した公式ガイドラインを中心に、術後せん妄が起こる仕組み・危険因子・予防プログラムの効果を、数字の意味とその限界も含めて読み解いていきます。

術後せん妄（postoperative delirium：POD）は、手術後に新しく現れる、意識レベルと注意力の急激な変動を特徴とする状態です。医学的には「せん妄」という大きなくくりの中の一種類で、特に手術という誘因によって起こるものを指します。

認知症との違い

術後せん妄と認知症は混同されやすいですが、大きな違いがあります。認知症はゆっくりと進行し、意識ははっきりしたまま記憶や判断力が低下していくのに対し、術後せん妄は数時間〜数日の単位で急に始まり、意識そのものがぼんやりしたり過敏になったりするのが特徴です。症状の現れ方も1日のうちで大きく変動しやすく、特に夕方から夜間にかけて悪化する傾向（夜間せん妄）が知られています。

せん妄そのものの定義・診断基準・介護現場での見極め方については、既存の解説記事で詳しく扱っています。この記事では「手術という誘因」に絞り、なぜ起こりやすいのか、何が発症のリスクを上げるのか、どこまで予防できるのかに焦点を当てます。

興奮するタイプだけではない

「せん妄」というと、大声を出したり点滴を抜こうとしたりする興奮型のイメージが強いかもしれませんが、実際にはぼんやりして反応が鈍くなる「低活動型」も多く、こちらはうつ状態と間違われて見逃されやすいことが指摘されています。介護職が入院中や退院直後の利用者と接する際、「大人しくなった」ことを回復のサインと早合点せず、注意力や見当識（今日が何日か、ここがどこかを認識できているか）の変化に目を向けることが見逃し防止につながります。

術後せん妄の起こりやすさは、手術の種類や患者の年齢によって大きく異なります。日本麻酔科学会・日本老年麻酔学会の公式ガイドライン（2024年）が整理した数値を見てみます。

1. 手術全体で見た発生率

高齢者の非心臓手術（心臓以外の手術）後の術後せん妄について検証した複数の研究をまとめたシステマティックレビュー（複数の研究を系統的に集めて評価しなおした調査）では、発生率は5.1〜52.2%と報告されています。幅が大きいのは、対象となる手術の種類や患者の年齢層が研究ごとに異なるためです。中でも大腿骨骨折の手術と血管の手術で頻度が高いと報告されています。

緊急手術のほうが予定手術より発生率が高い傾向が見られます。緊急手術では術前に危険因子を評価し対策を講じる時間的余裕が少ないことが背景にあると考えられます。

2. 整形外科手術に絞った統合発生率

2025年に発表された整形外科手術患者を対象にしたメタ解析（19研究・4,410人を統合）では、術後せん妄の統合発生率は24.5%（本当の値がこのあたりに収まるという幅＝95%信頼区間で20.1〜29.0%）と報告されています。約4人に1人という数字は、介護現場で「骨折で入院・手術した高齢者が、退院後に一時的に様子が変わって見える」経験と符合します。

3. 公的資料が示す消化器がん手術での頻度

公益財団法人長寿科学振興財団の「健康長寿ネット」では、75歳以上の胃がん・大腸がん手術患者のおよそ27%に術後せん妄が発症すると紹介されています。手術の種類が違っても、高齢者の手術後合併症の中で術後せん妄は最も頻度が高い部類に入るという位置づけは共通しています。

数字を読むときの注意点：これらはあくまで研究や施設ごとの集計であり、「この患者は必ず発症する／しない」を予言するものではありません。年齢や手術の種類によって発症の「起こりやすさ」に幅があることを示す目安として理解してください。

術後せん妄は一つの原因で起こるのではなく、複数の要因が積み重なって発症します。日本麻酔科学会のガイドラインは、術前・術中・術後のそれぞれの段階でリスクを上げる要因を整理しています。ここでは効果の大きさ（オッズ比＝ある要因がある場合とない場合で、発症の起こりやすさが何倍違うかの目安）が示されている主なものを紹介します。

術前からの要因

このほか、術前から3種類以上の薬を服用している状態（多剤併用・ポリファーマシー）、低栄養状態や低アルブミン血症、低ナトリウム血症・低カリウム血症といった電解質異常、絶飲食や脱水、貧血、アルコールの多量摂取なども、複数の研究・ガイドラインで一貫してリスク因子として挙げられています。ただし、これらについては「オッズ比◯倍」という形での正確な数値が定まっていないものも多く、「重要な関連要因」という位置づけにとどまります。

ここで注意したいのは「2つ以上の要因が重なる患者は、リスクがさらに高くなる」という点です。ガイドラインでも、単独の要因より複数の要因が重なった患者のほうがリスクが高いことが指摘されています。認知機能の低下がある高齢者が、貧血や脱水も抱えたまま緊急手術を受けるようなケースは、特に注意が必要な組み合わせといえます。

手術・麻酔に関わる要因

手術の種類（難易度やアプローチを含む）は、術後せん妄と強く関連することが複数の研究で一致して示されています。大腿骨骨折手術・人工膝や股関節の置換術・脊椎手術・大動脈手術・冠動脈バイパス術は、術後せん妄を生じやすい術式として挙げられています。大腿骨骨折手術では、手術時間が30分延びるごとに発症率が約6%上昇するという報告もあります。

麻酔の方法（全身麻酔か、下半身だけに効かせる区域麻酔か）による発症率の差は、複数のシステマティックレビューで「有意な差はない」という結果が一致しています。股関節骨折手術を対象にした大規模なランダム化比較試験（対象者をくじ引きで2グループに分けて比べる試験＝RCT）でも、区域麻酔群6.2%、全身麻酔群5.1%と、統計的に意味のある差は確認されませんでした。「区域麻酔のほうが安全」という単純な図式は、現時点のエビデンスでは支持されていません。

術後の要因

術後の痛みのコントロールが不十分であることは、術後せん妄の重要な危険因子として複数のガイドラインで明記されています。逆に、適切な鎮痛はリスクを下げる方向に働くと報告されています（詳しくは後述の予防プロトコルで扱います）。このほか、尿道カテーテルの留置、術後の便秘、術後の創部感染、低酸素血症、人工呼吸管理、睡眠障害なども術後のリスク因子として挙げられています。

術後せん妄の予防で最もよく知られているのが、多職種による非薬物的な多要素介入プログラム「HELP（Hospital Elder Life Program）」です。ここではその効果と、効果が及ばない場面の両方を、原典の研究にあたって整理します。

1. HELPプログラムとは

HELPは、医師・看護師・理学療法士・薬剤師などからなる多職種チームが、入院早期から見当識のサポート、早期離床、視覚・聴覚の補正、経口補水と食事の支援、睡眠環境の調整などを組み合わせて行う予防プログラムです。1990年代に米国エール大学のグループが開発し、その後さまざまな施設・国で効果が検証されてきました。個々の介入は単純なものですが、複数を同時に実施することで相乗的にせん妄を予防するのが特徴とされています。詳しいプログラムの内容は、用語解説のページで別途整理しています。

2. RCTで示された効果の大きさ

消化器外科手術を受ける患者を対象に、家族も参加したHELPの効果を検証したランダム化比較試験（RCT）では、HELPを導入して管理した群のせん妄発症率は2.6%、従来どおり管理した群では19.4%でした。これは相対リスクにして0.14、つまり従来の管理と比べておよそ7〜8割低い発症率だったことを意味します。別の、見当識の維持・経口栄養支援・早期離床支援の3つに絞った修正型HELPのRCTでも、発症率は6.6% vs 15.1%（相対リスク0.44＝約6割低い）という結果でした。

これらの結果を統合した2026年発表のメタ解析（11件のRCT・患者3,857人を統合）では、多要素介入によって術後せん妄の発症リスクが約29%低下（本当の値の幅：15%〜41%低下、偶然では説明しにくい差）という結果が示されています。異質性（研究ごとのばらつき）は低く、比較的安定した結果と評価されています。

3. 効果が薄れる・消える場面もある：数字を鵜呑みにしない

ただし、ここで正確に伝えるべき限界があります。上記のメタ解析では、患者数300人を超える大規模な研究に限ると、統計的に意味のある効果が確認できなくなることが示されています。研究の規模が大きくなるほど、効果の大きさが控えめな値に近づく傾向は、医学研究でよく見られる現象で、小規模研究の結果を割り引いて見る必要があることを示唆しています。

さらに重要なのが、2022年にJAMA Surgery誌に発表された、70歳以上の高齢者1,470人を対象にした大規模なステップウェッジ・クラスターランダム化比較試験（地域や病棟の単位で介入群と対照群を段階的に入れ替えていく試験デザイン）の結果です。手術の種類別に見ると、非心臓手術では発症率が10.9% vs 16.3%と有意に低下した（相対的な低減率は約33%）のに対し、心臓手術では35.2% vs 36.5%とほとんど差がありませんでした。全体で見ても統計的に意味のある差にはなりませんでした（P=.10）。

この結果は、「多要素の非薬物的介入は万能ではなく、心臓手術のように侵襲の大きい手術では効果が乏しい可能性がある」ことを示しています。心臓手術では人工心肺の使用や術中の血行動態の変動など、生活支援型の介入だけではカバーしきれない生理学的な負荷が関与していると考えられますが、この点はまだ研究途上です。

4. 術前からの介入（プレハビリテーション）はまだ評価が定まっていない

手術前から運動・栄養・不安軽減の支援を行う「プレハビリテーション」についても、術後せん妄への予防効果が検討されていますが、公式ガイドラインは研究間のばらつきが大きく、現時点では有効性を評価できないと結論づけています。「術前に運動しておけば防げる」と単純に言い切れる段階ではありません。

5. 薬による予防は推奨されていない

抗精神病薬やアルツハイマー型認知症の治療薬（コリンエステラーゼ阻害薬）を、術後せん妄の予防目的で使うことは、公式ガイドラインで明確に推奨されていません。複数のRCTを統合したメタ解析でも、これらの薬に予防効果は示されておらず、中にはハロペリドールとリバスチグミンを併用した群で死亡率が約3倍高かったという報告もあります。「せん妄予防に薬を使う」という発想自体が、現在のエビデンスでは支持されていない点は、家族に説明する際にも重要な情報です。

まとめ：この項目の数字が示すこと・示さないこと

• 示すこと：多職種による非薬物的な多要素介入は、少なくとも非心臓手術においては、統計的に意味のある形でせん妄の発症を減らす方向に働く
• 示さないこと：どんな手術・どんな患者にも同じ効果があるとは限らない。特に心臓手術では効果が乏しい可能性がある。薬による予防は支持されていない

介護現場でどう活かすか：入退院時の情報提供とケア

介護職が手術の現場そのものに関わることはほとんどありませんが、術後せん妄のリスクを左右する情報の多くは、実は入院前に介護職が日常的に把握している内容と重なります。研究データを踏まえ、現場でできる関わり方を3つの場面に分けて整理します。

1. 入院前・術前：生活機能の情報を正確に申し送る

危険因子のデータが示すとおり、術前の認知機能の低下・視覚や聴覚の障害・服薬状況・普段の生活リズムは、術後せん妄の起こりやすさに関わる重要な情報です。介護職が把握している「ふだんの様子」（見当識の状態、普段の睡眠パターン、補聴器や眼鏡の使用状況、内服薬の種類）を、入院時に医療機関へ正確に伝えることは、医療側がハイリスク患者を見極め、予防的な対応をとる助けになります。特に「ふだんは眼鏡や補聴器を使っている」という情報は、入院中に本人の手元にそれらが届いているかどうかに直結するため、家族と共有しておく価値があります。

2. 入院中：低活動型を見逃さない情報共有

面会や情報のやり取りの中で、「急に大人しくなった」「反応が鈍い」という変化があれば、それは回復のサインではなく、低活動型の術後せん妄の可能性があることを、家族に伝えられる知識として持っておくことに意味があります。医療スタッフへの報告を家族が迷っている場合、介護職が「様子の変化は伝えたほうがよい」と助言できることは、早期発見・早期対応につながります。

3. 退院後：一時的な変化であることの理解と生活リズムの再構築

術後せん妄の多くは数日から1週間程度で改善しますが、退院直後の利用者や家族は「認知症になってしまったのでは」と大きな不安を抱えることがあります。研究データが示すとおり、術後せん妄と認知症は異なる現象であり、多くは一時的であることを、正確な情報として伝えられることは、介護職の重要な役割です。同時に、この記事で見た長期的な影響（せん妄が長期の認知機能低下と関連するという研究）についても、過度に不安をあおらず、正確な情報として扱う姿勢が求められます。

退院後は、入院中に崩れた生活リズム（昼夜逆転、活動量の低下）を、無理のない範囲で立て直す支援が、心身の回復を後押しします。

この知見を現場で扱うときの利点と注意点

入院前後で介護職が確認しておきたいポイント

• 普段の認知機能の状態（見当識、直近の記憶）を、入院時の情報提供書に具体的に記載できているか
• 眼鏡・補聴器の使用状況と、入院中も使えるようにする準備ができているか
• 現在服用している薬の一覧（3種類以上の内服薬があるかどうか）を最新の状態で共有できているか
• 普段の飲水量・食事量、脱水や低栄養の兆候がないかを申し送りに含められているか
• 普段の睡眠リズムや、夜間に不穏になりやすい傾向があれば、それも情報として共有できているか
• 退院後、利用者の様子が普段と違うと感じたとき、「認知症の始まり」と決めつけず、まず一時的な変化の可能性を考えられているか
• 「大人しくなった」「反応が鈍い」という変化を、回復のサインと早合点していないか

まとめ：術後せん妄は「重なる要因」を知ることで備えられる

術後せん妄は、高齢者の手術後によく起こる合併症であり、術前の認知機能の低下・フレイル・感覚障害・複数の持病、手術そのものの負担、術後の痛みのコントロール不良といった要因が積み重なって発症します。麻酔の方法による発症率の差は、現時点のエビデンスでは明確ではありません。

多職種による非薬物的な予防プログラム（HELPなど）は、少なくとも非心臓手術においては発症率を下げる方向に働くという研究結果が積み重なっています。一方で、心臓手術のように効果がはっきり確認されていない領域もあり、「予防プログラムをすれば絶対に防げる」と単純化しないことが、正確な情報提供につながります。

介護職が手術そのものに直接関わることは少なくても、入院前の生活機能の申し送り、入院中の変化への気づき、退院後の生活リズムの再構築という形で、この研究知見を現場に活かせる場面は多くあります。研究の限界を正しく理解した上で、利用者や家族に安心できる情報を届けていくことが、科学的介護の実践につながります。