個別排泄ケア計画の立て方｜アセスメント・目標設定・排泄支援加算の実務

排泄の介助は、身体的な負担だけでなく本人の尊厳に深く関わるケアです。同じ「おむつを使用している状態」でも、原因は下肢筋力の低下なのか、尿意そのものを感じにくいのか、認知機能の低下でトイレの場所が分からなくなっているのかによって、必要な支援はまったく変わります。

個別排泄ケア計画は、この「なぜ排泄に介助が必要なのか」を多職種で分析し、一人ひとりに合わせた目標と支援内容を文書化するものです。特別養護老人ホームや介護老人保健施設などでは、排泄支援加算の算定要件としてこの計画の作成・運用が求められており、加算の有無にかかわらず、質の高い排泄ケアを行ううえで欠かせないプロセスといえます。

この記事では、介護職・介護支援専門員が実際に計画書を作成する際に押さえるべきアセスメント項目、目標設定の考え方、多職種連携の進め方、LIFEへのデータ提出と評価・見直しのサイクルまでを、記入例を交えて解説します。

個別排泄ケア計画の正式な様式が、厚生労働省の「別紙様式6　排せつの状態に関するスクリーニング・支援計画書」です。排泄支援加算（Ⅰ）を算定するには、以下の3つのプロセス要件を満たす必要があります（厚生労働省告示第95号・老企第40号）。

• 入所者ごとに、要介護状態の軽減の見込みについて、医師または医師と連携した看護師が施設入所時に評価し、その後少なくとも3か月に1回評価すること
• 評価の結果、適切な対応により要介護状態の軽減が見込まれる者について、医師・看護師・介護支援専門員等が共同して排せつに介護を要する原因を分析し、それに基づいた支援計画を作成し、支援を継続して実施していること
• 評価に基づき、少なくとも3か月に1回、入所者ごとに支援計画を見直していること

対象となるのは、要介護認定調査で用いる「認定調査員テキスト2009改訂版」の判定方法で、排尿または排便の一連動作が「一部介助」または「全介助」と評価される人、あるいはおむつを使用している人です。「見守り等」の段階は必須対象には含まれませんが、自立支援を進める観点から施設判断で対象に含めることもできます。

施設サービス計画（ケアプラン）との関係

介護老人福祉施設サービスでは、支援計画に相当する内容を施設サービス計画（ケアプラン）の中に記載する場合、その記載をもって支援計画の作成に代えることができます。ただし、この場合は下線を引く、枠で囲うなどの方法で、他の記載内容と明確に区別できるようにする必要があります（老企第40号）。別書式を新たに作る負担を避けたい施設は、この代替規定を活用できますが、様式6が求める評価項目（排尿・排便の状態、おむつ使用の有無、ポータブルトイレ使用、尿道カテーテル使用、人工肛門使用等）が漏れなく含まれているか確認が必要です。

個別排泄ケア計画づくりの出発点は、利用者一人ひとりの排泄状態を漏れなく把握するアセスメントです。排泄支援加算の様式（別紙様式6）に沿うと、アセスメントは大きく「基本情報」「排せつの状態」「排せつ支援に係る取組」の3つの区分で整理されています。

基本情報の項目

要介護度、障害高齢者の日常生活自立度（自立・J1・J2・A1・A2・B1・B2・C1・C2）、認知症高齢者の日常生活自立度（自立・I・IIa・IIb・IIIa・IIIb・IV・M）を確認します。認知機能の自立度は、トイレの場所が分かるか、尿意・便意を周囲に伝えられるかといった後の目標設定に直結する情報です。

排せつの状態（ADL評価）

様式では、トイレ動作・排便コントロール・排尿コントロールの3項目について、自立（10点）・一部介助（5点）・全介助（0点）の3段階で評価します。一部介助と判定した場合は、見守りや声かけのみで排便・排尿が可能かどうかも合わせて確認する欄があります。声かけだけで自立に近づく利用者と、身体的な介助が常に必要な利用者では、支援の方向性が大きく変わるため、この切り分けが目標設定の土台になります。

排せつ支援に係る取組の確認

おむつの使用状況（なし・夜間のみ・日中のみ・終日）、ポータブルトイレの使用状況、尿道カテーテルの有無、人工肛門の有無、トイレへの誘導・促しの実施有無を確認します。尿道カテーテルの抜去可能性は2024年度介護報酬改定でLIFEの評価項目に追加された観点でもあり、留置が漫然と継続していないかを多職種で見直す機会にもなります。

尿意・便意の把握と排泄日誌

様式の項目に加えて、現場のアセスメントでは尿意・便意の有無、1回排尿量、水分摂取量、排便の性状を1〜3日程度の排泄日誌で記録することが推奨されています（全国老人福祉施設協議会の手引きより）。おむつを使用している場合は1〜2時間ごとに尿意と尿漏れの有無を確認し、排尿パターンをつかむことが、後述する排尿誘導のタイミング設定に直結します。なお、一般的な排尿回数の目安は昼間4〜7回・夜間0〜1回程度とされ、日本泌尿器科学会は1日8回以上の排尿を頻尿の目安としていますが、これは様式6の評価項目ではなく、原因分析の参考情報として押さえておくとよい医学的な目安です。

移動能力・環境要因の確認

トイレまでの移動能力（歩行・車椅子・全介助）、下衣の上げ下ろしの可否、手すりや便座の高さなど住環境の状況も重要なアセスメント項目です。排泄の失敗は、身体機能や認知機能だけでなく、トイレまでの距離や段差、照明の分かりにくさといった環境要因が原因になっているケースも多く、包括的アセスメント（健康状態、排泄障害、ADL、IADL、認知機能、住環境、コミュニケーション能力、社会との関わり）の視点で原因を切り分けます。

排泄障害の原因は、身体機能の低下、認知機能の低下、環境要因（トイレまでの動線や設備）のいずれか、あるいは複数が絡み合っていることが多く、「なぜその排泄トラブルが起きているのか」を多職種で分析するプロセスが、次の目標設定・支援計画の質を左右します。

目標設定で最も避けたいのが、「おむつを外す」という結果だけを急いで求めることです。厚生労働省の留意事項では、支援計画の作成にあたり「要因分析の結果と整合性が取れた計画を、個々の入所者の特性に配慮しながら個別に作成することとし、画一的な支援計画とならないよう留意する」こと、また「支援において入所者の尊厳が十分保持されるよう留意する」ことが明記されています（老企第40号）。

段階的な目標の組み立て方

アセスメントで洗い出した課題を、いきなり「トイレでの自立」に飛ばさず、小さなステップに分けて設定するのが実務上のコツです。

• 第1段階：排泄パターンの把握（排尿・排便日誌をつけ、失禁や誘導のタイミングを記録する）
• 第2段階：環境・用具の調整（おむつからリハビリパンツとパッドの組み合わせへ移行する、手すりや補高便座を設置する、居室をトイレに近い場所に変更する等）
• 第3段階：誘導方法の調整（定時誘導、排尿自覚刺激行動療法、そわそわする等のサインが出た時点での声かけ誘導）
• 第4段階：自立度の再評価（パッド使用量の変化、トイレでの排泄回数、皮膚トラブルの有無を見ながら、次の3か月の目標を更新する）

「おむつからの解放」自体を最終ゴールに置く場合でも、多くの現場ではこのように段階を分けて計画に落とし込んでいます。1回の評価サイクル（3か月）で全ての課題を解決しようとせず、次のサイクルへの引き継ぎ事項として残すことも、計画の質を保つうえで重要です。

本人・家族の意向確認

目標は現場のスタッフだけで決めるものではありません。別紙様式6には、支援計画の実施について利用者・家族が説明を受けて理解したうえで希望するかどうかを確認する欄があり、支援を中断・中止したい場合はいつでもその意向を反映できることも明記されています。「トイレで排泄したい」という本人の希望や、羞恥心への配慮、家族の介護方針との整合を確認したうえで、目標に落とし込むことが前提になります。

アウトカム評価との関係

排泄支援加算（Ⅱ）（Ⅲ）は、施設入所時と比較して排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善しいずれにも悪化がないこと、またはおむつ使用ありから使用なしに改善したこと（Ⅱ）、その両方（Ⅲ）を満たした場合に算定できるアウトカム評価です。ただし、終日から夜間のみのおむつ使用に変わった場合は「おむつ使用なし」には該当しない、リハビリパンツの中で排泄することを前提とした使用は「おむつ」に含まれるなど、判定には細かい留意点があります（令和3年度介護報酬改定に関するQ&A（Vol.3）問102・103）。目標設定の段階から、どの状態変化がアウトカムとして評価されるのかを踏まえておくと、計画と加算区分の連動がずれにくくなります。

実際に計画書へ書き込む際は、「排せつに介護を要する原因」と「支援計画」を対応させて記載するのが基本です。全国老人福祉施設協議会の手引きに掲載されている事例をもとに、記入の型を2パターン紹介します。

パターン1：頻尿・失禁のケース

アセスメント：ADLは座位保持可能、立位保持は困難。脳出血後遺症による軽度の麻痺があり、排泄動作（移動・移乗・衣服の着脱）は一部介助が必要。認知機能は軽度低下があるが意思疎通は可能。尿意・便意はあり、頻回の尿意の訴えがあるが排尿量は少なく、排尿直後にも尿意が見られる。1日複数回の失禁があり、排尿機能障害が疑われる。

支援計画の記載例

• 頻回な排尿の訴えおよび頻尿・失禁の改善をめざす。1日の排尿量・失禁量を排尿日誌に記録し、排尿誘導のタイミングを把握する。計測器で残尿量を確認し、多職種で排尿機能の評価を行う。
• トイレへの動線・排泄用品を見直す。トイレまでの距離が短い居室への変更を検討する。パンツ型おむつから布パンツとパッドの使用に変更し、失禁時・排尿後の後始末を自分で行えるよう試みる。
• 排泄動作を支援する福祉用具を検討する。トイレへの移乗（その逆）を補助する手すり等の設置を検討する。

パターン2：認知症による排泄行動の混乱のケース

アセスメント：尿意・便意はあるが、トイレの場所を認識できず、さまざまな場所で失禁が見られる。トイレ誘導への協力動作が乏しく、介助への抵抗が強い。カンファレンスで7日間、1日（24時間）の行動・言動・失禁のタイミングを記録し分析したところ、ホールで過ごしている際、立ち上がってそわそわと落ち着かない様子でホールの隅に移動したタイミングで失禁が起きていることが判明した。

支援計画の記載例

• 「立ち上がってそわそわと落ち着かない様子でホールの隅に移動したとき」というサインを職員間で共有し、その様子が見られたら必ずそっと寄り添い、排泄の有無を確認しながらトイレへ誘導する。
• 向精神薬の服用状況について、精神症状等にあわせて主治医・精神科医と相談しながら減量も含めて調整していく方針とする。

記載時の共通の注意点

厚生労働省の留意事項は「支援に先立って、失禁に対する各種ガイドラインを参考にしながら、対象者が排せつに介護を要する要因を多職種が共同して分析し、それに基づいて、別紙様式6の様式を用いて支援計画を作成する」ことを求めています。原因分析と支援計画の間に論理的なつながりがあるかどうかは、計画書を見直す際にも確認したいポイントです。また、施設入所時に入所者が尿意・便意を職員へ訴えることができるにもかかわらず、職員が適時に介助できないことを主な理由としておむつ使用としていた場合は、その後改善しても加算のアウトカム評価の対象にはなりません（LIFE関連加算Q&A）。

個別排泄ケア計画は、介護職だけで完結するものではなく、医師・看護師・介護支援専門員を中心とした多職種の共同作業として作成することが要件になっています（老企第40号）。

各職種の役割

• 医師（または医師と連携した看護師）：サービス利用開始時・入所時、および少なくとも3か月に1回（2024年度介護報酬改定で6か月に1回から見直し）、要介護状態の軽減が見込まれるかどうかを評価する。原因疾患の管理や、尿道カテーテル抜去の可否判断も担う
• 介護支援専門員（ケアマネジャー）：原因分析・支援計画の作成に加わり、施設サービス計画との整合性を確認する
• 支援対象者の特性を把握している介護職員：日々の排泄状況の観察・記録、定時誘導や声かけの実施、計画で定めた支援内容の実践と気づきのフィードバック
• 薬剤師・管理栄養士・理学療法士・作業療法士：疾患、使用している薬剤、食生活、生活機能の状態等に応じて必要な場合に加わる。例えば管理栄養士は便秘・下痢に関わる食事内容の助言、理学療法士・作業療法士はトイレまでの移動能力や立ち上がり動作の評価、福祉用具の選定への助言を担う

排せつに介護を要する原因の分析自体を「多職種が共同して」行うことが加算算定の要件とされており、介護職が一人で作成した計画書に医師や看護師が後から押印するだけ、という運用は本来の趣旨に沿いません。カンファレンスや申し送りの場で、日々の観察記録をもとに介護職から「見守りだけでトイレに行けそうな時間帯がある」といった気づきを共有することが、医師・看護師の評価判断の材料になります。

排泄支援加算はLIFE（科学的介護情報システム）関連加算のひとつで、評価結果と支援計画の内容をLIFEへ提出することが要件になっています。個別排泄ケア計画は作って終わりではなく、一定のサイクルで評価・見直しを続けることが加算算定の要件そのものです。

提出する情報

別紙様式6にある「基本情報」「排せつの状態」「排せつ支援に係る取組」「排せつに関する支援の必要性」の各項目を、やむを得ない場合を除いて提出します。提出のタイミングは、他のLIFE関連加算（褥瘡マネジメント加算等）と同じ枠組みで整理されています（介護保険最新情報Vol.1216）。

評価・見直し・LIFE提出はいずれも3か月に1回が基準

2024年度の介護報酬改定により、医師または医師と連携した看護師による評価の頻度は「6月に1回」から「3月に1回」に見直されました。支援計画の見直しも、少なくとも3か月に1回のサイクルで行います。2021年度改定時点では評価頻度が6か月に1回とされていましたが、現行制度ではこの旧基準は適用されないため、評価・支援計画の見直し・LIFEへの情報提出はいずれも3か月周期を基準に運用します。

実務上のサイクルは、おおむね次の流れになります。

1. 評価・アセスメント（医師・看護師・多職種、施設入所時・サービス利用開始時、その後は少なくとも3か月に1回）
2. 支援計画の作成・見直し（多職種共同、様式6への記載、少なくとも3か月に1回）
3. 利用者・家族への説明と同意の取得
4. 計画に基づく支援の実施（介護職による日々のケア）
5. LIFEへのデータ提出（評価・見直しを行った月の翌月10日まで）
6. フィードバックの確認と次回評価への反映

3か月という見直し周期は短いようですが、高齢者の身体機能や認知機能は数か月単位で変化しうるため、目標が現状に合わなくなっていないかを定期的に点検する意味があります。LIFEのフィードバックは事業所単位・利用者単位で提供され、自施設の排泄ケアの傾向を把握する材料として活用できます。

見直しのタイミングで確認すること

• 前回設定した目標が達成できたか、できなかった場合はその要因
• おむつの使用状況（なし・夜間のみ・日中のみ・終日）に変化があったか
• 尿道カテーテルやポータブルトイレの使用状況に変化があったか
• 要介護状態の軽減が見込まれる状態から、見込みが立たない状態に変わっていないか（逆のケースも含む）
• 新たな疾患や服薬の変更が排泄状態に影響していないか

目標が達成されて「見守りでトイレに行けるようになった」場合は、次の段階（トイレでの完全自立など）に目標を引き上げます。逆に状態が悪化した場合は、無理に高い目標を維持せず、機能維持・低下防止を目的とした計画に切り替えることも、支援計画の適切な運用の一部です。改善が見込めない場合でも、その旨を様式に記載したうえで加算（Ⅰ）の算定要件（取組の実施）を満たすことは可能とされています。

算定できない場合の注意

評価を行うべき月に情報の提出が行えなかった場合、その事実が生じた月のサービス提供分から、情報提出が行われた月の前月までは加算を算定できない扱いとなります。3か月ごとの評価・見直し・提出のサイクルを止めないよう、次回評価予定日をケア記録や委員会のスケジュールに組み込んでおくことが、加算算定を継続するうえでの実務上のポイントです。

実際に計画書（別紙様式6）へ記載する際、各欄にどのような内容を書けばよいか、記載イメージを整理します。

「排せつに介護を要する要因」欄の記載例

この欄は自由記載で、アセスメントで整理した原因分析を要約して記載します。

• 「夜間の切迫性尿失禁があり、トイレまでの移動に時間がかかるため間に合わないことが多い。認知機能の低下により尿意はあるが訴えが遅れる傾向」
• 「日中は見守りでトイレ利用が可能だが、夜間は覚醒レベルが低く、定時誘導のみでは対応しきれずおむつを併用している」
• 「尿道カテーテル留置中。医師の判断では感染兆候なく抜去を検討できる状態」

「支援計画」欄の記載例

• 「日中は2時間ごとの定時誘導を行い、トイレでの排泄成功を記録する。3か月後にトイレでの排泄成功率が向上した場合、日中のおむつ使用をパッドに変更する」
• 「夜間の排尿パターンを排尿日誌で1週間記録し、覚醒しやすい時間帯に合わせて1回の夜間誘導を試みる」
• 「医師の指示のもと、尿道カテーテル抜去後の排尿状態を観察し、状態に応じて対応を検討する」
• 「リハビリ職と連携し、便座への移乗動作を安定させるための機能訓練を実施する」

記載時に避けたい書き方

「頑張って自立を目指す」といった抽象的な記載では、次回の評価で達成度を判断できません。「誰が」「いつ」「何を」行うかを具体的に書くことが、加算算定の根拠記録としても、次回評価の比較材料としても機能します。数値や頻度（誘導回数、排尿日誌の記録日数など）を入れておくと、次回の見直し時に「前回からどう変化したか」を客観的に振り返りやすくなります。

計画書の作成・運用でつまずきやすいポイントを整理します。

• 画一的な計画になってしまう：「トイレ誘導を行う」「水分摂取を促す」など、どの入所者にも共通するような抽象的な記載だけで終わると、要因分析との整合性が取れているとは言えません。厚労省の留意事項でも画一的な支援計画は避けるよう明記されています。
• おむつ使用の定義を誤解する：リハビリパンツや尿失禁パッドの中で排泄することを前提とした使用は「おむつ」に該当します。パンツ・パッドに変えただけで「おむつ使用なし」と判定してしまう誤りに注意が必要です。
• 終日→夜間のみの変化を改善と誤認する：おむつ使用が終日から夜間のみになっても、アウトカム評価上の「おむつ使用なしへの改善」には該当しません。
• 評価頻度を古い基準のまま運用してしまう：医師または医師と連携した看護師による評価と支援計画の見直しは、2024年度の介護報酬改定でいずれも「少なくとも3か月に1回」に統一されています。2021年度改定時点の「6か月に1回」のまま運用が止まっていないか確認が必要です。
• 施設サービス計画との記載の区別が曖昧：支援計画に相当する内容を施設サービス計画に記載して代える場合、下線や枠囲みなどで他の記載と区別できるようにしないと、要件を満たしているか判別できなくなります。
• 本人・家族への説明と同意の記録が抜ける：支援計画の内容や、いつでも中断・中止できることの説明・同意について、記録を残しておくことが実地指導での確認事項になります。

個別排泄ケア計画は、排泄支援加算の算定要件であると同時に、一人ひとりの排泄に介護を要する原因を丁寧に分析し、尊厳を守りながら自立を支援するための実務ツールです。アセスメントでは排尿・排便の状態、尿意便意の有無、移動・移乗能力、認知機能を多角的に確認し、目標設定では「おむつからの解放」を急がず、排泄パターンの把握から環境調整、誘導方法の見直しへと段階を踏むことがポイントになります。

医師・看護師・介護支援専門員・介護職員をはじめとする多職種で原因分析と計画作成を行い、少なくとも3か月に1回、計画を見直してLIFEへデータを提出するサイクルを継続することで、加算の算定と入所者本人のQOL向上の両方につなげることができます。まずは自施設の様式が別紙様式6の必須項目を満たしているか、記載内容が画一的になっていないかを見直すところから始めてみてください。