在宅看取りの実際｜最期の1か月の変化・家族の役割・救急車を呼ばない判断

「もし最期は家で過ごしたい」と本人が望んでも、家族にとって在宅看取りは未知の領域です。「呼吸が止まったらどうすればいい？」「救急車を呼ばなくて大丈夫なの？」「苦しんでいるのに何もできない」――こうした不安や戸惑いは、ほとんどの家族が経験します。

近年、自宅で最期を迎える人は確実に増えています。岡山大学らの研究では、2019年以降に病院死が減少・在宅死が増加する変化点が確認され、特に65歳以上では在宅死の年間変化率が12.3%と大きく加速しました（PLOS ONE, 2024）。この背景には在宅療養支援診療所制度（2006年導入）や24時間対応の訪問看護の整備があります。

本記事では、これから在宅看取りに臨むご家族に向けて、最期の1か月で何が起こるのか、家族が担う役割、痛みや呼吸困難への対応、救急車を呼ばない事前合意の取り方、そして死亡確認から葬儀までの実務を、医療職と家族の役割分担に沿って解説します。なお具体的な医療判断は必ず主治医・訪問看護師と相談してください。

日本人が亡くなる場所は、戦後70年で大きく変化しました。厚生労働省「人口動態統計」によると、1951年には82.5%が自宅で亡くなっていましたが、医療技術の発展とともに病院死が増加し、2005年には自宅死亡は約12.4%まで減少。その後、在宅医療制度の整備と2019年以降のCOVID-19の影響により、再び在宅死亡が増加しています。

死亡場所別の割合（2024年推計）

• 病院：約65%
• 自宅：約17%（うち高齢者は12.3%/年の増加率）
• 介護老人保健施設・老人ホーム：約14%
• 診療所・その他：約4%

※出典：厚生労働省「人口動態統計」、岡山大学・飯塚病院 PLOS ONE 2024年掲載論文

なぜ在宅死が増えているのか

背景には3つの制度的要因があります。

1. 在宅療養支援診療所制度（2006年導入）：24時間365日の往診体制を確保した診療所で、全国に約14,400か所（厚労省, 2014年時点）。看取りまで対応する診療所も増加しています。
2. 24時間対応の訪問看護ステーション：緊急訪問・電話相談に対応し、家族の不安を直接受け止める拠点として機能。
3. COVID-19による意識変化：面会制限を契機に「最期は自宅で家族と」と希望する人が増加。研究では2019年以降、がん・老衰での在宅死が顕著に増えました。

在宅看取りが可能となる4条件

厚労省の整理によれば、以下の条件が揃うと在宅看取りが現実的になります。

• ① 本人の意思：自宅で過ごしたいという明確な希望（ACP/人生会議で共有）
• ② 24時間対応の在宅医：在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院の確保
• ③ 24時間対応の訪問看護：苦痛緩和・観察・家族支援の中核
• ④ 家族の介護力と覚悟：1人で抱え込まず、複数人＋介護サービスで分担

条件が揃わない場合も、緩和ケア病棟やホスピス、看取り対応の介護施設（特養・有料老人ホーム）が選択肢になります。「在宅か病院か」の二択ではなく、その時の本人と家族の状態で柔軟に見直すことが大切です。

在宅看取りは「家族だけで看る」ものではなく、医療・介護の多職種チームが24時間体制で支える仕組みです。中心となる職種と役割を理解しておくと、誰に何を相談すればよいかが見えてきます。

① 在宅医（訪問診療医）

定期的な訪問診療（月2回程度）に加え、状態悪化時は臨時往診、最期の場面では死亡確認・死亡診断書作成まで一貫して担います。「在宅療養支援診療所」に指定されている診療所が望ましく、24時間連絡体制が確保されています。退院前に病院の地域医療連携室や、地域包括支援センターを通じて紹介を受けるのが一般的です。

② 訪問看護師

看取り期は医師の訪問頻度より、訪問看護師の方が圧倒的に頻繁に関わります。週1〜数回の定期訪問で全身状態を観察し、清拭・口腔ケア・褥瘡予防・服薬管理・苦痛緩和の調整、そして家族の精神的支援までを担います。24時間対応体制加算を算定している事業所は深夜・休日も電話相談と緊急訪問に対応し、家族にとって「いつでも電話できる安心感」の中核です。

③ 訪問薬剤師

痛み止め（オピオイド）や下剤、せん妄対策の薬剤管理を担当。麻薬の取り扱い・廃棄、内服困難になった場合の貼付剤・坐剤への切り替え提案、家族への服薬説明を行います。

④ ケアマネジャー

介護保険サービスの調整役。介護ベッド・エアマット・ポータブルトイレなど福祉用具のレンタル、訪問介護、福祉用具購入（差込便器・吸引器など）の手配を行います。看取り期は短期間に状態が変わるため、ケアプランの見直しが頻繁に発生します。

⑤ 訪問介護員（ヘルパー）

清拭・排泄介助・体位変換など、家族だけでは負担の大きい身体介護を担当。看取り期は家族の睡眠確保のため、夜間や早朝の派遣を増やすことも選択肢です。

⑥ 訪問入浴・訪問リハ

体力低下とともに浴室での入浴が難しくなったら、訪問入浴で寝たまま入浴可能。最期の数日まで「お風呂に入れた」ことは家族にとって大きな満足感につながります。

チーム連携の窓口

多職種を取りまとめるのは在宅医とケアマネ。家族はまず「困ったら訪問看護に電話」を基本にすると、適切な職種につないでもらえます。退院時には病院の地域医療連携室がこのチームを編成してくれるので、退院前カンファレンスに必ず家族も参加しましょう。

看取り期に身体に起こる変化は、おおよその時間軸で進行します。これを知っているだけで「これは異常ではなく自然な経過」と受け止められ、家族のパニックを防げます。以下は日本緩和医療学会や在宅医療の臨床経験から整理された一般的な経過です（個人差は大きく、必ず訪問医・看護師に確認してください）。

残り1か月前後｜活動量が落ち、食事量が減る

• 歩行が不安定になり、ベッドで過ごす時間が増える
• 食欲が落ち、好物しか食べなくなる
• 「食べさせなきゃ」と無理に勧めると誤嚥や苦痛の原因に。食べたい時に食べたいだけが原則
• 水分も次第に減少。少量ずつスプーンや氷片で口を潤す程度に

残り2週間前後｜意識がもうろうとする時間が増える

• うとうとしている時間（傾眠）が長くなる
• 会話の応答が遅れる、つじつまが合わなくなる（せん妄）
• 夜と昼が逆転する
• 声かけは続けるが、無理に起こさない
• 排泄は失禁が増え、オムツや膀胱留置カテーテルの検討

残り1週間前後｜飲み込みが困難になる

• 嚥下反射が低下し、薬の内服も困難に
• 痛み止めは貼付剤（フェントス・デュロテップ）や坐剤、持続皮下注射に切り替え
• 口腔内が乾燥するので、湿らせたガーゼや口腔保湿剤でケア
• 手足の冷感、皮膚色の変化（チアノーゼ・斑紋）が出現
• 尿量が減少する

残り数日｜呼吸の変化が出る

• 呼吸が浅くなり、リズムが不規則になる（チェーンストークス呼吸：深い呼吸と無呼吸を繰り返す）
• 喉の奥でゴロゴロという音（死前喘鳴：唾液や分泌物が気道に溜まる音。本人は苦しんでいないことが多い）
• 橈骨動脈（手首）の脈が触れにくくなる
• 意識はほとんどなくなるが、聴覚は最後まで残るとされ、声かけは続ける価値がある

最期の数時間｜下顎呼吸が始まる

• 顎を動かすような、あえぐような呼吸（下顎呼吸）が始まる
• これは死が近い（数時間以内）サインで、本人に苦痛はないとされる
• 呼吸の間隔が長くなり、やがて完全に止まる
• 心臓も数分以内に停止する

家族のチェックリスト（毎日記録）

訪問看護師が状態評価しやすくなり、薬剤の調整も精密になります。

• 食事量・水分量（おおよそで可）
• 排尿・排便の有無と性状
• 痛みの訴え（NRSスケール 0〜10）と表情・体動
• 呼吸回数（1分間）と性状
• 意識レベル（声かけ反応／開眼／呼名反応）
• 体温・血圧（測れる範囲で。終末期は無理しない）

看取り期の家族の役割は、医療職にはできない「本人と最も近い存在として安楽と尊厳を支える」ことです。医療行為や苦痛緩和は医療職の仕事と割り切り、家族は次の5点に集中すると消耗しすぎません。

役割1｜本人の安楽を最優先する

痛そうな表情、苦しそうな呼吸、不快な体位――こうした「いつもと違う」を最初に気づけるのは家族です。気づいたらすぐ訪問看護に電話し、薬剤調整や体位の工夫を依頼しましょう。「家族の観察眼」が苦痛緩和の起点になります。

役割2｜記録と医療職への報告

前述のチェックリストを毎日記録し、訪問看護師に共有します。「水分摂取が一気に減った」「夜中にうなされていた」「痛み止め後の表情が穏やか」といった情報が、薬剤調整や訪問頻度の判断材料になります。スマホのメモアプリでも家族用ノートでも構いません。

役割3｜本人との時間を大切にする

意識がはっきりしているうちに、伝えたいこと・聞いておきたいことを話す時間を意識的に作ります。アルバムを一緒に見る、好きな音楽を流す、孫やひ孫の声を聞かせる。意識が落ちた後も聴覚は残るため、声かけは最期まで意味があります。

役割4｜家族同士の役割分担

主介護者1人に負担が集中すると共倒れになります。きょうだい・配偶者・親族で「平日昼は誰」「夜間付き添いは誰」「医師連絡は誰」と役割を決め、Lineグループなどで情報共有しましょう。遠方の家族は経済支援・買い物代行・電話当番など、できる形で参加します。

役割5｜家族自身のセルフケア

看取り期は1〜2か月にわたることもあり、家族の睡眠不足・食欲低下・不安が深刻化します。次の3つは意識して維持しましょう。

• 睡眠：夜間はヘルパー派遣やショートステイの活用も視野に。最低4時間連続睡眠の確保を目標に。
• 食事：宅配サービスや家族交代での調理で「食べる」を維持。
• 相談相手：訪問看護師は医療相談だけでなく家族の心の支援も担っています。「眠れない」「涙が止まらない」も遠慮なく相談を。

「自分が倒れたら本人を看られない」――この感覚を持つことが、結果的に本人にも家族にも一番優しい選択につながります。

「自宅では十分な苦痛緩和ができないのでは」と心配する家族は多いですが、現在の在宅医療では、緩和ケア病棟と遜色のない症状緩和が可能です。日本緩和医療学会のガイドラインに沿った薬剤管理が、訪問薬剤師・在宅医・訪問看護師の連携で実現されています。

痛み｜オピオイドとレスキュー薬

がん性疼痛をはじめとする強い痛みには、医療用麻薬（オピオイド）が用いられます。在宅で使われる主な剤型は以下のとおりです。

• 内服徐放剤：オキシコンチン、MSコンチン（12時間〜24時間効果持続）
• 貼付剤：フェントス・デュロテップ（3日〜1週間貼付。内服困難時の主役）
• 速放性レスキュー薬：オプソ、オキノーム、アブストラル（痛みが急に出た時の頓服。約15分で効く）
• 持続皮下注射：終末期に内服も貼付も困難な場合の選択肢

痛みが出たらレスキュー薬を使い、24時間で3回以上必要なら定時薬を増量するのが原則。家族は「レスキューを何時に何回使ったか」を記録し、訪問看護師に報告すれば、医師が用量を調整します。「麻薬依存になるのでは」「呼吸抑制が心配」という不安はよく聞かれますが、痛みがある状態では依存は成立せず、適切な用量では呼吸抑制もほぼ起こらないことが確認されています（日本緩和医療学会ガイドライン2020年版）。

呼吸困難｜オピオイドと体位の工夫

呼吸困難にも実は少量のオピオイドが有効です（モルヒネ少量投与）。在宅でも酸素濃縮器を貸与して在宅酸素療法（HOT）が可能。家族ができる工夫は以下です。

• 上半身を30〜45度起こす（ファウラー位）
• 窓を開けて顔に風を当てる（送風で呼吸困難感が和らぐとされる）
• 胸元の衣類をゆるめる
• 口腔内を保湿する（口呼吸で乾燥が悪化する）

死前喘鳴（ゴロゴロ音）は本人に苦痛がないことが多いものの、家族が苦しく感じることがあります。体位変換、口腔内吸引、薬剤（ブスコパン等）で軽減できる場合があるので訪問看護師に相談を。

せん妄｜環境調整と薬剤

看取り期にはせん妄（時間や場所がわからなくなり、興奮や幻覚が出る状態）が高頻度で起こります。原因は脱水・薬剤・身体的苦痛・環境変化など。対応は次の通りです。

• 環境調整：照明（昼は明るく夜は薄暗く）、カレンダー・時計を見える位置に
• 馴染みの物を置く：写真、好きな音楽、家族の声
• 薬剤調整：ハロペリドール、クエチアピンなどを医師が処方
• 身体的苦痛の除去：便秘、尿閉、痛みもせん妄の引き金になる

便秘｜オピオイド使用時は必須対策

オピオイド使用中はほぼ全例で便秘が起こります。酸化マグネシウム、刺激性下剤（センノシド）、ナルデメジン（スインプロイク）を医師が処方。3日以上排便がなければ訪問看護に連絡し、摘便や浣腸が必要な場合もあります。「最期だから便秘は仕方ない」と放置せず、苦痛緩和の一環として積極対応が原則です。

在宅看取りで最も重要かつ誤解されやすいのが「救急車を呼ばないこと」です。家族の善意で119番してしまうと、本人が望まない延命処置や警察介入につながり、穏やかな最期が台無しになるリスクがあります。事前合意の取り方を必ず家族で確認しておきましょう。

なぜ救急車を呼んではいけないのか

救急隊は「救命」が任務です。救急要請があれば心肺蘇生（胸骨圧迫・気管挿管）を実施し、病院搬送する義務があります。看取り期の高齢者に蘇生処置をすると、肋骨骨折など本人に苦痛を強いるだけで、結果はほぼ変わりません。さらに、自宅で亡くなった状態で救急車を呼ぶと「異状死」として警察が介入し、検視・検案・場合により司法解剖につながり、家族の心理的負担は計り知れません。

事前合意で決めておく4項目

家族・本人・在宅医・訪問看護師の4者で、できれば書面化して共有します。

1. 急変時の方針（DNAR）：心停止時に蘇生処置を行わない方針を、本人意思に基づき確認。「DNAR指示書」「事前指示書」として記録。
2. 連絡先の優先順位：①訪問看護（24時間連絡先）→②在宅医→③家族間連絡。119番は原則使わない。
3. 呼吸停止時の対応：「呼吸が止まった→慌てず訪問看護に電話→医師の到着を待つ」を全員で共有。死亡確認は数時間以内であれば問題ない（むしろ家族で十分にお別れする時間が取れる）。
4. 意識を失った時の判断：明らかな看取り期で、本人意思があり、医師との事前打ち合わせがあれば、119ではなく訪問看護に電話。判断に迷う場合のためにも、事前に「こういう時はどうする」を医師と話し合っておく。

連絡先優先順位の早見表

冷蔵庫やベッド脇など、家族全員が見える場所に貼っておきます。

「在宅医療の同意書」をもらっておく

多くの在宅療養支援診療所では、診療開始時に「在宅医療同意書」「事前指示書」を交わし、急変時の方針と連絡先を書面で確認します。これが家族のお守りになります。退院前カンファレンス、または訪問診療開始時に必ず取り交わしましょう。同意書がないまま自宅で亡くなると、警察介入リスクが上がります。

万一119番してしまったら

救急隊到着時に「DNAR指示があり、在宅医○○先生の指示で看取りの方針です」と書面（同意書のコピー、お薬手帳の在宅医記載など）を見せれば、蘇生中止と在宅医への引き継ぎが可能な場合があります。とはいえ、最初から救急車を呼ばない方が圧倒的にスムーズなので、事前合意が最も大切です。

家族にとって最も不安なのが「亡くなった瞬間に何をすればいいか」です。在宅看取りでは、医師が死亡の瞬間に立ち会うことは稀ですが、これは問題ありません。落ち着いて手順を踏めば、警察介入なくスムーズに進められます。

ステップ1｜呼吸停止に気づいたら、慌てずに訪問看護に電話

「呼吸が止まったようです」と訪問看護に連絡します。心臓マッサージは不要、救急車も呼びません。電話の指示を受けながら、家族はそばに付き添います。看護師が先に到着し、状態確認と医師への連絡を行うのが一般的な流れです。

ステップ2｜医師の到着までは「いつものケア」を続ける

医師の到着までに数時間かかることも珍しくありません。その間、家族は次のように過ごします。

• 本人の身体を整える（服を整え、口を閉じ、目を閉じる）
• 清拭で身体を拭く（看護師到着後に一緒に行うことが多い）
• 呼びたい家族・親族に連絡する
• 本人との別れの時間をゆっくり持つ

「身体が冷たくなる前に」と慌てる必要はありません。死亡推定時刻は医師が判断します。

ステップ3｜在宅医による死亡確認

医師が到着し、呼吸停止・心停止・瞳孔散大・対光反射消失を確認して死亡を判定します。その場で「死亡診断書」を作成・交付してくれます。これがあれば警察介入は一切なく、その後の手続き（火葬許可・葬儀）が進められます。

ステップ4｜葬儀社への連絡と搬送

死亡診断書を受け取ったら葬儀社に連絡し、搬送を依頼します。亡くなってから葬儀社到着まで時間がある場合は、家族でゆっくり過ごせる貴重な時間です。エンゼルケア（最期の身支度・化粧）は訪問看護師が手伝ってくれます。

ステップ5｜役所への死亡届提出

死亡診断書（A3用紙の右半分）と死亡届（左半分）を、死亡を知った日から7日以内に市区町村役場に提出します。これは葬儀社が代行してくれる場合がほとんどです。火葬許可証を受け取り、火葬・葬儀へと進みます。

警察介入を避けるための鉄則

• 救急車を呼ばない（呼ぶと「異状死」扱いになる可能性）
• かかりつけ在宅医の連絡先を必ず家族全員が把握
• 「在宅医療同意書」「DNAR指示書」を取り交わしておく
• 看取り期は2週間以内に医師の診察を受けておく（医師法第20条により、診察から24時間以内の死亡なら立ち会いなしでも死亡診断書交付可。診察から24時間を超えても、医師が死後改めて診察し生前の病状経過から死因を判定できれば交付可能）

亡くなった直後にやらないこと

• ×　無理に湯灌（ゆかん）や着替えを急ぐ
• ×　すぐに葬儀社を呼ぶ（医師の死亡確認が先）
• ×　警察に連絡する（在宅医がいれば不要）
• ×　遺体に触れず放置する（家族で触れて声をかけることが大切）

看取りを終えた後の家族には、急に空白の時間が訪れます。「やるべきことをやり尽くした」充実感と同時に、深い喪失感が押し寄せます。事前準備と看取り後のケアで、家族のレジリエンス（回復力）を支えましょう。

葬儀社の事前選定（看取り期に決めておく）

「亡くなった直後に慌てて葬儀社を決める」と、希望と違う形式・想定外の高額費用になるリスクがあります。看取り期に入ったら、家族で次のことを決めておきます。

• 家族葬・直葬・一般葬のどれを希望するか（本人が生前に話していた希望が最優先）
• 2〜3社の葬儀社で見積もりを比較
• 菩提寺がある場合は事前に連絡し、戒名・読経の手配
• 遺影写真の選定（本人が元気な時の表情がよい）
• 連絡する親族・友人のリスト作成

事前見積もりは葬儀社の正規業務です。「縁起が悪い」と感じる必要はなく、むしろ本人と一緒に決められれば本人の意思が反映されます。

家族のグリーフケア（悲嘆ケア）

グリーフ（悲嘆）は病気ではなく、大切な人を失った正常な反応です。日本の研究では、看取り後3〜6か月は強い悲嘆が続き、1年以内に多くの方が日常生活に戻れるとされています。家族が陥りやすい3つのパターンと対処法を紹介します。

1. 「もっとできたのでは」という後悔：在宅看取りを経験した家族の多くが感じる感情。事実は「医療職と家族で最善を尽くした」のですが、後悔は自然な感情として受け止めることが大切。
2. 感情の平坦化・無力感：看取り後しばらく何もする気が起きない、涙が出ない・止まらない。これは脳が大きな喪失を処理している過程で、無理に「元気になろう」としなくてよい。
3. 身体症状（不眠・食欲低下・動悸）：1か月以上続く場合は心療内科・精神科を受診。グリーフ専門のカウンセリングもある。

グリーフケアを受けられる場所

• 訪問看護ステーション：看取り後の家族訪問・電話相談を行う事業所が多い
• 在宅医療を行ったクリニック：遺族外来・遺族会を開く施設もある
• 地域包括支援センター：介護後の家族支援、グリーフケア情報の提供
• 遺族会・自助グループ：「あしなが育英会」「全国がん患者団体連合会」など、同じ経験を持つ人と話せる場
• 各都道府県の精神保健福祉センター：無料で心理相談が受けられる

看取り経験から得られるもの

厳しい経験ですが、在宅看取りを経験した家族の多くが「家族の絆が深まった」「自分の人生観が変わった」「これからの自分の生き方を考えるようになった」と語ります。日本ホスピス・在宅ケア研究会の調査でも、在宅看取り経験者の満足度は高く、「もう一度同じ状況になっても在宅を選ぶ」と回答する家族が多数を占めます。

この経験はやがて、次世代のケアにつながります。介護を受ける側に回った時、自分の子どもにACPを伝えやすくなる。同じ立場の人を支えられる。看取りは終わりではなく、家族の人生を編み直す出発点でもあります。

在宅看取りは、決して家族だけが背負う孤独な営みではありません。在宅医・訪問看護師・薬剤師・ケアマネ・ヘルパーといった多職種チームが24時間体制で家族を支え、家族は「本人の安楽と尊厳」に集中することができます。

本記事のポイントを振り返ります。

• 現状：自宅死亡は約17%まで増加。在宅医療制度とCOVID-19を契機に、最期を自宅で迎える選択肢は広がっている
• 体制：在宅療養支援診療所＋24時間訪問看護＋家族の介護力が3本柱
• 身体変化：1か月前から食事低下→傾眠→嚥下困難→呼吸変化→下顎呼吸という経過を理解しておけば動揺しない
• 家族の役割：観察・記録・本人との時間・家族間分担・セルフケアの5点
• 苦痛緩和：オピオイド・体位・薬剤調整で病院と同等のケアが在宅でも可能
• 救急車を呼ばない事前合意：DNAR指示と連絡先優先順位を書面化し、家族全員で共有
• 死亡確認：在宅医が死亡診断書を交付すれば警察介入なし。慌てずに訪問看護に電話することが鉄則
• 看取り後：葬儀社事前選定とグリーフケアで、家族のレジリエンスを支える

最も大切なのは、「最期をどう過ごしたいか」を本人・家族・医療職で早めに話し合い、合意を文書化しておくこと（ACP/人生会議）。そして「分からないことは訪問看護師に電話する」というシンプルなルールを徹底することです。

看取りはご家族にとって人生最大の挑戦の一つかもしれません。けれど、そこには医療職と家族が共に紡ぐ、かけがえのない時間があります。本記事が、これから在宅看取りに向き合うあなたとご家族の支えになりますように。