訪問看護を家族が依頼する流れ｜医療保険と介護保険の使い分け・主治医指示書・24時間対応

退院後の医療的ケアが続く、点滴やインスリン注射が必要、終末期を自宅で迎えたい——こうした場面で家族が頼れるのが「訪問看護」です。しかし、「誰に頼めばいいの？」「主治医からどうやって指示書をもらうの？」「医療保険と介護保険、どちらが使えるの？」と、最初の一歩でつまずく家族は少なくありません。

本記事では、訪問看護を家族が依頼するときの全体の流れを、(1) 主治医・ケアマネジャーへの相談、(2) 訪問看護指示書の取得、(3) 訪問看護ステーションの選び方、(4) 契約・初回訪問、(5) 医療保険と介護保険の使い分け、(6) 要介護度別の費用目安、(7) 24時間対応体制と緊急時の連絡、(8) 訪問介護との役割分担——という順に、厚生労働省・日本訪問看護財団・全国訪問看護事業協会の一次ソースを参照しながら整理します。これから訪問看護を検討するご家族が、迷わず最短ルートで在宅療養を始められるよう、判断のチェックリストも各セクションに添えました。

訪問看護とは、看護師・保健師・准看護師・助産師・理学療法士などが利用者の自宅を訪問し、主治医の指示にもとづいて行う医療的な療養支援サービスです。介護保険法および健康保険法のいずれにも位置付けられた公的サービスで、2024年時点で全国に約16,000か所の訪問看護ステーションがあります（全国訪問看護事業協会調査）。

訪問看護で受けられる主な支援

• 病状観察：バイタルサイン測定、症状の評価、服薬管理、認知症の進行確認
• 医療処置：点滴、注射、褥瘡（じょくそう）処置、胃ろう・尿道カテーテル管理、人工呼吸器・在宅酸素管理
• 清潔ケア・排泄ケア：入浴介助、洗髪、口腔ケア、浣腸、摘便、ストーマ管理
• リハビリテーション：理学療法士・作業療法士・言語聴覚士による機能訓練
• ターミナルケア（看取り）：疼痛緩和、家族への精神的サポート、エンゼルケア
• 家族への介護指導：体位変換、移乗、医療機器の取り扱い説明

訪問介護（ヘルパー）との違い

「訪問看護」と「訪問介護」は名前が似ていますが、提供する内容が大きく異なります。訪問看護は医療職（看護師等）が医療的ケアを行うサービスで、医師の指示書が必須です。一方、訪問介護はホームヘルパー（介護福祉士・初任者研修修了者）が、入浴・排泄・食事などの身体介護と、掃除・洗濯・買い物などの生活援助を行うサービスで、医師の指示書は不要です。両者は併用可能で、たとえば朝はヘルパーが食事介助、午後は看護師が点滴という形で組み合わせるケースが一般的です。

主治医の指示が必須｜訪問看護指示書とは

訪問看護は医療行為を含むため、必ず主治医が交付する「訪問看護指示書」がなければサービスを開始できません。指示書には病名、療養上の指示、留意事項、訪問看護の頻度などが記載されます。有効期間は最長6か月で、期限が切れる前に主治医へ再交付を依頼します。なお、急性増悪時には別途「特別訪問看護指示書」が交付され、最大14日間、医療保険で頻回（週4回以上）の訪問が可能になります。

STEP1：主治医またはケアマネジャーへ相談

まず、家族が訪問看護を検討したら、相談窓口は2つあります。

• 主治医（入院中なら病院の地域連携室）：退院後の医療的ケアが必要な場合、病院の地域連携室（医療相談室）が訪問看護ステーションとの橋渡しを行います。退院前カンファレンス（多職種で在宅療養を準備する会議）で訪問看護師も同席するケースが一般的です。
• 担当ケアマネジャー：すでに介護保険を利用している場合は、ケアマネジャーがケアプランに訪問看護を組み込みます。要介護認定をまだ受けていない場合は、市区町村の介護保険課または地域包括支援センターに相談して認定申請から始めます。

このタイミングで、本人と家族の希望（どのような医療処置が必要か、何時頃の訪問が望ましいか、夜間対応の希望はあるか）を整理して伝えると、その後のステーション選びがスムーズです。

STEP2：主治医に「訪問看護指示書」の交付を依頼

訪問看護を始めるには、主治医が交付する「訪問看護指示書」が必須です。指示書の依頼は、原則として訪問看護ステーション側が主治医に対して行います。家族が直接書類をやり取りする必要はありませんが、以下を主治医に伝えるとスムーズです。

• 訪問看護を利用したいという意向
• 利用したい訪問看護ステーション名（決まっていれば）
• 希望する訪問頻度・時間帯

主治医の指示書交付料は医療保険から支払われ（300点＝3,000円）、家族の負担は1〜3割の自己負担分のみです。指示書の交付には数日〜2週間程度かかる場合があるため、退院日が決まっている場合は早めに依頼しましょう。

STEP3：訪問看護ステーションを選定

居住地域の訪問看護ステーションは、ケアマネジャーや病院の地域連携室から複数提案されます。家族が選ぶときのチェックポイントは次の通りです。

• 対応疾患・処置の範囲：人工呼吸器、在宅酸素、点滴管理、終末期ケアなど、必要な医療処置に対応できるか
• 24時間対応体制の有無：夜間・休日の急変時に電話相談・緊急訪問が可能か
• 所在地・移動時間：自宅から30分圏内が望ましい（緊急訪問の到着時間に影響）
• リハビリ職の在籍：理学療法士・作業療法士による訪問が必要な場合
• ターミナルケアの実績：在宅看取りを希望する場合
• 同じ事業所が訪問介護も提供しているか：医療と介護をワンストップで連携できる

STEP4：契約・重要事項説明

選んだ訪問看護ステーションの管理者または担当看護師が自宅を訪問し、重要事項説明書・契約書を交わします。説明される内容は、サービス内容、料金、緊急時連絡先、個人情報の取り扱い、苦情窓口など。本人と家族で内容を確認し、不明点はその場で質問しましょう。介護保険利用の場合はケアマネジャーが作成したケアプランの内容も合わせて確認します。

STEP5：初回訪問・アセスメント

契約後、初回訪問では担当看護師が病歴・服薬状況・生活環境・家族構成・ADL（日常生活動作）などを詳細に把握し、訪問看護計画書を作成します。本人と家族の希望、主治医の指示、ケアプランを統合して、週何回・何時に訪問するか、どのような処置を行うかが決まります。計画書は家族にも交付され、内容に同意したうえでサービスが正式開始となります。

訪問看護は医療保険・介護保険どちらの制度でも利用できる、珍しいサービスです。家族が知っておくべき判断ポイントは「年齢・要介護認定の有無・対象疾病」の3つで、原則として介護保険が優先されますが、特定の条件下では医療保険が優先されます。

適用条件のフローチャート

医療保険が優先される疾病（別表第7／20疾病）

厚生労働大臣が定める以下の疾病等に該当する方は、要介護認定を受けていても訪問看護は医療保険適用になります（介護保険適用外）。

• 末期の悪性腫瘍
• 多発性硬化症、重症筋無力症
• スモン、筋萎縮性側索硬化症（ALS）
• 脊髄小脳変性症、ハンチントン病
• 進行性筋ジストロフィー症
• パーキンソン病関連疾患（ホーエン・ヤール重症度分類ステージ3以上かつ生活機能障害度II度・III度）
• 多系統萎縮症
• プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病
• 副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症
• 球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎
• 後天性免疫不全症候群
• 頸髄損傷
• 人工呼吸器を使用している状態

医療保険と介護保険の主な違い

両保険の併用は原則できませんが、「介護保険でリハビリ訪問＋医療保険で別表第7該当の看護訪問」のような切り分けは可能です。詳細はケアマネジャーまたは訪問看護ステーションに相談してください。

訪問看護の自己負担額は、利用する保険・訪問時間・要介護度・地域区分・各種加算によって変動します。ここでは厚生労働省の介護報酬告示（2024年度改定）にもとづき、家族が把握しておきたい費用目安を整理します。

介護保険適用の費用（1割負担・1単位10円換算）

訪問看護ステーションからの訪問の場合（看護師等が訪問する基本料金）：

※2割負担なら約2倍、3割負担なら約3倍。地域区分により単価が若干変動します。

要介護度別の区分支給限度基準額（月額・1割負担分）

※この限度額には訪問看護以外の介護保険サービス（訪問介護・デイサービス・福祉用具レンタル等）も含まれます。限度額を超えた分は全額自己負担です。

主な加算（介護保険）

医療保険適用の費用（基本療養費）

訪問看護ステーションからの訪問では、訪問看護基本療養費（Ⅰ）として週3日まで1日5,550円（同一建物外）、週4日目以降は6,550円が基本料金です。家族の自己負担は70歳未満は3割（約1,665円〜1,965円）、70〜74歳は2割（約1,110円〜1,310円）、75歳以上は1割（約555円〜655円）。月の合計が高額療養費制度の自己負担限度額を超えた場合は払い戻しが受けられます。

24時間対応体制加算（医療保険）

2024年度診療報酬改定で、医療保険の「24時間対応体制加算」は2区分になりました。

• イ（看護業務負担軽減の取組あり）：6,800円/月（自己負担1割なら680円）
• ロ（取組なし）：6,520円/月（自己負担1割なら652円）

家族にとっては月数百円程度の追加負担で、24時間365日の電話相談・緊急訪問体制が確保できる費用対効果の高い加算です。

24時間対応体制とは｜深夜の急変にも電話・訪問で対応

多くの訪問看護ステーションは「24時間対応体制」を整えており、利用者・家族が日中・夜間・休日を問わず電話で看護相談ができ、必要に応じて緊急訪問してもらえます。利用するには事前に「24時間対応体制加算（医療保険）」または「緊急時訪問看護加算（介護保険）」の契約を結ぶ必要があり、月数百円程度の自己負担で365日の安心が得られます。

緊急時連絡の流れ

1. 家族または本人が、契約時に伝えられた専用電話番号へ連絡する
2. 当番の看護師が状況を聞き取り、口頭で対処法を指示
3. 電話対応で解決しない場合は緊急訪問（深夜帯も含む）
4. 訪問看護師が必要と判断した場合は主治医や救急要請の手配

連絡時に伝えるべき情報は、(1) 利用者の名前、(2) 現在の症状（バイタル・意識レベル・痛みなど）、(3) 服薬状況、(4) かかりつけ医名——の4点。あらかじめメモにまとめて電話の近くに貼っておくと、慌てた時にもスムーズに伝えられます。

訪問看護と訪問介護の役割分担

在宅療養では訪問看護と訪問介護を併用するケースが多く、両者の役割をしっかり区別しておくと家族のストレスが減ります。

家族が在宅療養を続けるためのコツ

• 記録ノートを共有する：訪問看護師・訪問介護員・家族が共通で書き込めるノートを置き、症状の変化や食事量を残しておく。看護師が次回訪問時に状況を把握しやすくなります。
• レスパイト先を事前に確保する：ショートステイや小規模多機能型居宅介護を、緊急時の家族の休息（レスパイト）先としてケアマネジャーに相談しておく。
• 家族カンファレンスを年1回：主治医・訪問看護師・ケアマネジャー・家族で集まり、療養方針や延命治療の希望（ACP：人生会議）を話し合う場を設けると、急変時の判断が楽になります。
• 家族の体調も看護師に話す：訪問看護師は本人だけでなく、介護する家族の心身の状態にも目を配ってくれます。介護疲れや不眠を遠慮なく相談しましょう。

訪問看護は、家族が在宅で療養生活を続けるための心強い味方です。最後にこの記事の要点を整理します。

• 依頼の入口は2つ：主治医（病院の地域連携室）または担当ケアマネジャー。介護保険の認定がなければ市区町村の介護保険課・地域包括支援センターから始める。
• 主治医の「訪問看護指示書」が必須：訪問看護ステーション側が主治医に依頼してくれる。家族の手続きは原則不要。
• 医療保険か介護保険か：要介護認定があれば原則介護保険、別表第7該当疾病・特別指示書の14日間は医療保険が優先。両保険の併用は原則不可だが切り分け運用は可能。
• 費用は要介護度別に上限あり：訪問看護単独だと1回数百円〜千円程度（1割負担）。月の介護保険サービス合計は要介護5で約36,000円が上限。
• 24時間対応体制で安心：月数百円の加算で夜間・休日の電話相談と緊急訪問が可能。終末期や人工呼吸器管理のある方は必ず確認する。
• 訪問介護と役割分担：医療的ケアは訪問看護、生活援助は訪問介護。両者を組み合わせて在宅療養を持続可能にする。

訪問看護は、家族の介護負担を医療職とともに分かち合える制度です。まずは主治医・ケアマネジャー・地域包括支援センターに相談することから始めましょう。在宅介護の他のサービスや、家族が知っておきたい制度については、関連記事もあわせてご覧ください。