肺炎（高齢者）とは

肺炎の3分類と高齢者での位置づけ

肺炎は2024年改訂の日本呼吸器学会「成人肺炎診療ガイドライン」で、発症場所と耐性菌リスクに基づき3区分に分類されます。介護施設で働く看護職・介護職にとって、利用者の肺炎がどのカテゴリかを理解することは、原因菌・抗菌薬選択・搬送判断の基礎になります。

• 市中肺炎（CAP: Community-Acquired Pneumonia）：医療・介護への接触のない一般地域住民で発症する肺炎。原因菌は肺炎球菌・マイコプラズマ・インフルエンザ菌などが中心で、耐性菌リスクは低い。
• 医療・介護関連肺炎（NHCAP: Nursing and Healthcare-Associated Pneumonia）：①長期療養施設・介護施設入所者、②90日以内の入院歴、③要介護高齢者・身体障害者、④外来で継続的な血管内治療（透析・抗菌薬・化学療法・免疫抑制剤）を受けている、のいずれかを満たす患者の肺炎。誤嚥性肺炎が多くを占め、耐性菌・MRSA・緑膿菌のリスクがCAPより高い。
• 院内肺炎（HAP: Hospital-Acquired Pneumonia）：入院48時間以降に発症した肺炎。挿管・人工呼吸器関連肺炎（VAP）を含む。耐性菌リスクが最も高く、抗菌薬選択も慎重になる。

2024年版ガイドラインで再びNHCAPとHAPが分けられたのは、両者で耐性菌リスク要因が異なるためです。介護施設での肺炎は多くがNHCAPとして扱われ、誤嚥性肺炎・インフルエンザ後二次性肺炎・RSウイルス感染後肺炎などを含みます。

高齢者の肺炎は典型的な発熱・咳・痰の3徴がそろわないことが多く、「食欲低下」「ぼんやりしている」「いつもと違う」という非典型症状で発見されることが現場の実感です。バイタルサインの細かい変化を見逃さない観察力が命を守ります。

肺炎球菌ワクチンの選択肢（2025〜2026年最新）

日本感染症学会「65歳以上の成人に対する肺炎球菌ワクチン接種に関する考え方」（第7版・2025年9月）と、定期接種制度の2026年4月変更を踏まえた最新の選択肢です。

2026年4月以降の介護施設での実務ポイントは次の3つです。

• 新規65歳の利用者はPCV20を1回定期接種で完了（自己負担数千円〜0円、自治体差あり）
• 過去にPPSV23を接種した利用者はPCV20またはPCV21の追加接種を主治医と相談。再PPSV23は原則選択肢から外れた。
• 慢性疾患（COPD・心不全・糖尿病・腎不全）持ちの利用者は年齢にかかわらず接種推奨

インフルエンザワクチンとの同時接種が可能で、二次性細菌性肺炎の予防に大きな効果があります。

現場で気づく肺炎のサイン

介護現場で「いつもと違う」と感じたら、肺炎を疑って観察を強化するきっかけにしてください。

1. 食欲低下・水分摂取量の減少：「いつも完食する人が半分残した」「お茶を飲まない」は肺炎の初期サインのことがあります。連続2日以上続けば要注意。
2. SpO2の低下：パルスオキシメーターで普段95〜98%の人が93%以下に下がったら緊急サイン。室内気で測定し、安静時5分後の値を記録。
3. 呼吸数の増加：高齢者は呼吸数22回/分以上で「速い呼吸」と判断。重症肺炎の早期指標。
4. 意識レベルの変化：「ぼーっとしている」「会話のキレが悪い」「眠そう」は低酸素・敗血症のサイン。普段との比較が決め手。
5. 微熱・体温の揺らぎ：高齢者は38℃以上の高熱が出にくく、37℃台の微熱や、平熱低下（35℃台）でも肺炎が進行していることがあります。
6. 痰の性状変化：透明だった痰が黄色〜緑色になった、量が増えた、血が混じる時は明らかな炎症サイン。
7. 頻脈・血圧低下：脈拍100回以上、収縮期血圧100mmHg以下は敗血症性ショックの危険域。即搬送判断。

「qSOFAスコア（呼吸数22回以上・収縮期血圧100以下・意識変化）」のうち2項目以上が該当すれば、敗血症の可能性を考え救急要請を検討します。日本呼吸器学会の「A-DROP」「I-ROAD」スコアも、施設での重症度判定の参考になります。

肺炎が疑われたときの対応フロー

厚生労働省「介護現場における感染対策の手引き」と日本呼吸器学会ガイドラインを踏まえた、施設での標準的な対応です。

1. バイタル測定と観察強化：体温・血圧・脈拍・呼吸数・SpO2を測定。普段の数値との比較で「いつもと違う」を客観化する。
2. 嘱託医・往診医への連絡：SpO2 93%未満、呼吸数22回/分以上、意識変化、収縮期血圧100mmHg以下のいずれかで早期連絡。
3. 胸部X線・血液検査の手配：嘱託医が施設内で対応するか、外来受診で確定診断。CRP・白血球・血液ガスで重症度を評価。
4. 抗菌薬投与：NHCAPでは耐性菌リスクを考慮しβラクタム系（セフトリアキソンなど）+ マクロライドの組み合わせやレスピラトリーキノロン（レボフロキサシン等）が選択肢。経口・注射の判断は重症度による。
5. 水分・栄養・体位の管理：脱水の補正（点滴）、嚥下機能の評価、ファウラー位（30〜45度頭部挙上）の徹底で誤嚥を防ぐ。
6. 搬送判断：A-DROPスコア3点以上、qSOFA 2項目以上該当、SpO2低下が酸素投与で改善しない場合は入院搬送を検討。家族・本人の意向（ACP）も確認。
7. 感染対策：MRSA・緑膿菌など耐性菌のリスクがある場合は接触予防策を強化。同室者への感染予防のため、必要に応じて個室移動。
8. 記録と振り返り：発症経過・治療・転帰を記録し、感染管理委員会で再発防止策を検討。施設のBCPに反映。

平時からできる肺炎予防

• 口腔ケアの徹底：口腔内細菌が誤嚥や血行性感染で肺炎の原因になります。毎食後の口腔ケアと週1回以上の歯科衛生士関与が、肺炎発症率を下げる効果が示されています。
• ワクチン接種率の向上：肺炎球菌ワクチン+インフルエンザワクチン+新型コロナワクチンの3点セットで、施設での重症肺炎発生率を大幅に下げられます。利用者・職員の接種記録を一元管理。
• 食事姿勢と嚥下評価：30度以上の頭部挙上、軽い顎引き姿勢、一口量の調整、水分のとろみ。看護職とST（言語聴覚士）の連携で誤嚥性肺炎を予防。
• 呼吸リハ・痰の喀出支援：体位ドレナージ、ハッフィング指導、必要時の吸引。寝たきり利用者では1日数回の体位変換と背部叩打。
• 禁煙環境の確保：喫煙はCOPDや肺炎の最大リスク。施設内禁煙に加えて職員自身の喫煙率を下げる取り組みも。
• 栄養管理：低栄養（アルブミン3.0g/dL未満）は肺炎発症・重症化の独立リスク。管理栄養士と連携した栄養介入を継続。

「肺炎は予防できる感染症」という認識を施設全体で共有し、口腔ケア・ワクチン・嚥下対応の3本柱を組織的に運用するのが、看護師・介護職・管理栄養士・ST・歯科衛生士の多職種チームの仕事です。

参考資料

• 日本呼吸器学会「成人肺炎診療ガイドライン2024」
• 日本感染症学会「65歳以上の成人に対する肺炎球菌ワクチン接種に関する考え方（第7版）」（2025年9月30日）
• 厚生労働省「高齢者の肺炎球菌ワクチン定期接種」
• 厚生労働省「介護現場における感染対策の手引き 第2版」
• 日本老年医学会「NHCAPガイドラインと抗菌薬使用の考え方」

まとめ

高齢者の肺炎は、市中肺炎・医療介護関連肺炎（NHCAP）・院内肺炎の3区分で原因菌・治療が異なります。介護施設で多いのはNHCAPで、誤嚥性肺炎を含みます。SpO2低下・呼吸数増加・意識変化の3点を毎日の観察で押さえ、2026年4月から定期接種化されるPCV20やインフルエンザワクチンを併用することで、施設での重症化・搬送・死亡を大きく減らせます。口腔ケア・嚥下評価・栄養管理を多職種で回す、組織的な予防体制が問われています。