要介護認定とは｜申請から認定まで30日の流れ・要支援1〜要介護5の判定基準

要介護認定は、介護保険制度の入口に位置する重要な仕組みです。2000年の介護保険法施行から四半世紀が経過し、認定者数は制度発足時の256万人から令和5年度末で708万人へと約2.8倍に増加しました（厚生労働省「令和5年度 介護保険事業状況報告」）。第1号被保険者に占める認定率も19.4％に達し、いまや高齢者の5人に1人が要介護認定を受けている計算になります。

介護職員・ケアマネジャーにとって、要介護認定は単なる事務手続きではありません。認定区分によって利用者がアクセスできるサービスの種類・量・自己負担が大きく変わるため、制度趣旨と判定ロジックを正確に理解しておくことが、適切なケアプラン作成と利用者支援に直結します。本記事では、認定の歴史的背景から8段階区分の判定基準、申請から認定通知までの30日の流れ、一次判定の樹形モデル、二次判定の役割、区分支給限度基準額、有効期間、不服申立てまでを、介護現場で働くプロの視点から徹底解説します。

要介護認定は、介護保険法第27条に基づく仕組みで、「介護の必要量を全国一律の基準に基づき、客観的に判定する」ことを目的としています（厚生労働省「要介護認定の仕組みと手順」）。要介護認定がなければ介護保険給付は受けられないため、制度の入口に位置する極めて重要な手続きです。

2000年介護保険法施行までの経緯

介護保険制度が施行された2000年4月以前は、高齢者介護は老人福祉制度（措置制度）と老人医療制度の二本立てでした。措置制度では市町村が一方的にサービス内容を決定し、利用者の選択権はほぼなく、資産調査も伴うため心理的抵抗感が大きいという課題を抱えていました。一方の老人医療制度は、本来介護が必要な高齢者が「社会的入院」を強いられる弊害を生み、医療費膨張の一因となっていました。

こうした問題を解決するため、社会保険方式によって介護を社会全体で支える仕組みとして介護保険制度が創設され、その中核に「要介護認定」と「ケアマネジメント」が据えられました。本人・家族の申請に基づき、客観的な判定によって要介護度を決定し、その範囲内で利用者自身がサービスを選択する。この「申請主義」と「自己選択」は、措置制度との根本的な違いであり、介護保険制度の哲学的基盤です。

要介護認定が果たす3つの機能

• 給付の必要性判定：要介護状態にあるかを審査し、介護保険給付の対象者かを決める
• 給付量の上限設定：要介護度に応じた区分支給限度基準額（在宅サービスの場合）の根拠となる
• サービス内容の制約：要支援者は介護予防サービス、要介護者は介護給付サービスというサービスメニューの振り分けを行う

「介護の手間」をものさしとした評価

要介護認定で見ているのは「心身の重篤さ」や「能力」ではなく、「介護の手間（時間）」です（厚生労働省 介護保険最新情報）。同じ疾患・同じADL状態であっても、認知症によるBPSDの有無、居住環境、家族介護力などによって介護の手間は大きく変わります。要介護認定は、これらすべての因子の組み合わせから結果的に生じている介護の手間を、コンピュータと審査会という二重のフィルターで全国一律に評価する仕組みなのです。

要介護認定は、非該当（自立）／要支援1／要支援2／要介護1／要介護2／要介護3／要介護4／要介護5の8段階に区分されます。各区分の判定基準となるのが「要介護認定等基準時間」です。

要介護認定等基準時間の区分

要支援2と要介護1の振り分けロジック

要支援2と要介護1は基準時間の範囲が同じ（32〜50分）です。両者を分ける基準は次の2点で、いずれかに該当すると要介護1と判定されます（要介護認定基準）。

1. 状態の安定性：今後概ね6か月以内に状態が大きく変化する可能性が高い（疾病等により状態が不安定）
2. 認知機能の低下：認知症高齢者の日常生活自立度がII以上で、新予防給付の理解が困難

つまり、ADL（日常生活動作）レベルが同じでも、認知症の症状や疾病の進行性があれば要介護1へ、安定していて予防給付の効果が見込まれるなら要支援2へ振り分けられる仕組みです。ケアマネジャーが認定結果を読み取る際は、要支援2と要介護1の境界条件を理解しておくとケアプラン作成での提案が深まります。

令和5年度末認定者の構成比

厚生労働省「令和5年度 介護保険事業状況報告」によると、認定者708万人の構成比は次のとおりです。

• 要支援1：14.4％（約102万人）
• 要支援2：14.1％（約100万人）
• 要介護1：20.7％（約147万人）
• 要介護2：16.8％（約119万人）
• 要介護3：13.1％（約93万人）
• 要介護4：12.6％（約89万人）
• 要介護5：8.3％（約59万人）

要介護1が最大区分（20.7％）であり、要支援1〜要介護2までの軽中度が全体の66％を占めるのが現在の認定者の特徴です。介護予防・地域支援事業の重要性が増している背景には、この軽度者の多さがあります。

要介護認定は、申請日から原則30日以内に認定結果が通知される仕組みです（介護保険法第27条第11項）。実際の運用フローは以下の7ステップで進みます。

Step 1：市町村窓口への申請

申請窓口は市町村の介護保険担当課または地域包括支援センターです。本人または家族が原則ですが、ケアマネジャー（居宅介護支援事業所）、地域包括支援センター、成年後見人、社会保険労務士等による代行申請も可能です。

必要な書類は次のとおりです。

• 要介護認定・要支援認定申請書（市町村指定様式）
• 介護保険被保険者証（65歳以上の第1号被保険者）または医療保険被保険者証（40〜64歳の第2号被保険者）
• 主治医の氏名・医療機関名（主治医意見書の依頼先となる）
• マイナンバーが確認できる書類

申請に費用はかかりません。第2号被保険者（40〜64歳）の場合は、加齢に起因する16の特定疾病（末期がん・関節リウマチ・初老期認知症・脳血管疾患など）が原因で介護が必要になった場合のみ申請対象となります。

Step 2：認定調査（訪問調査）の実施

市町村職員または市町村から委託された認定調査員（居宅介護支援事業所のケアマネジャー等が多い）が、申請者の自宅・入院先・入所施設を訪問し、74項目の基本調査と特記事項を聴取します。

基本調査の構成は以下のとおりです（厚生労働省「認定調査票記入の手引き」より）。

• 第1群：身体機能・起居動作（13項目）
• 第2群：生活機能（12項目）
• 第3群：認知機能（9項目）
• 第4群：精神・行動障害（15項目）
• 第5群：社会生活への適応（6項目）
• その他：過去14日間に受けた特別な医療（12項目）
• 概況調査：家族状況、居住環境、現在受けているサービス等

調査時間は概ね1時間程度。本人が緊張で実態より「できる」と答えてしまうケースが多いため、家族やケアマネが同席し、普段の様子を補足することが重要です。

Step 3：主治医意見書の作成

市町村から本人の主治医に対して主治医意見書の作成依頼が送られます。意見書には傷病名、症状、ADL、認知症の周辺症状、医学的管理の必要性、特別な医療などが記載され、二次判定の重要な資料となります。

主治医がいない場合は、市町村が指定する医療機関を受診して意見書を作成してもらう必要があります。意見書の作成費用は市町村が負担するため、申請者の自己負担はありません。

Step 4：一次判定（コンピュータ判定）

認定調査票（74項目）と主治医意見書の一部項目を、厚生労働省が開発した一次判定ソフトに入力します。樹形モデルによって8つの生活場面（食事・排泄・移動・清潔保持・間接介助・BPSD・機能訓練・医療関連）の介助時間を推計し、合計して要介護認定等基準時間を算出します。

Step 5：二次判定（介護認定審査会）

保健・医療・福祉の学識経験者5名程度で構成される介護認定審査会が、一次判定結果・特記事項・主治医意見書をもとに最終的な要介護度を決定します。一次判定では捉えきれない介護の手間（特記事項に書かれた具体的状況）を踏まえて、必要に応じて区分の引き上げ・引き下げを行います。

Step 6：認定結果の通知

市町村が二次判定結果に基づき認定を行い、申請者に「介護保険被保険者証」と「介護保険資格者証」を送付します。被保険者証には要介護度と認定有効期間が記載されています。

Step 7：ケアプラン作成・サービス開始

認定結果に応じて、要介護1〜5は居宅介護支援事業所のケアマネジャーが、要支援1・2は地域包括支援センターがケアプランを作成し、サービス利用が始まります。認定結果が出る前にサービスを利用したい場合は、暫定ケアプランを作成して見込みの要介護度でサービスを先行開始することも可能です。

要介護認定の核心は「一次判定」と「二次判定」の二段階審査にあります。両者の役割と限界を理解することは、ケアマネジャーが認定結果を読み解き、必要に応じて区分変更申請を提案する判断力につながります。

一次判定：樹形モデルによる介助時間推計

一次判定ソフトは、平成21年度から使用されている要介護認定等基準時間の推計エンジンです。設計にあたっては、平成19年に特養・老健等の施設に入所する高齢者約3,500人を対象とした「48時間1分間タイムスタディ」調査が行われました（厚生労働省「要介護認定の仕組みと手順」）。

この調査では、介護職員が48時間にわたって高齢者1人ひとりに対して何分の介助を行ったかを1分単位で記録し、その膨大なデータから「どんな心身状態の高齢者にどれだけの介助時間が必要か」の蓋然性モデルを構築したのです。

樹形モデルの仕組み

一次判定ソフトは、74項目の調査結果を入力すると、以下のステップで要介護認定等基準時間を算出します。

1. 74項目の選択肢入力：身体機能・生活機能・認知機能・BPSD・社会生活への適応の調査結果を入力
2. 中間評価項目得点の算出：各群ごとに能力・介助の方法を点数化
3. 樹形図による生活場面別介助時間の推計：8つの生活場面（食事・排泄・移動・清潔保持・間接介助・BPSD関連・機能訓練・医療関連）ごとに、樹形モデル上の枝分かれをたどって介助時間を推計
4. 合計と要介護度判定：8場面の介助時間を合算し、要介護認定等基準時間として要介護度を仮判定

樹形モデルの一例として、厚労省資料では「食事摂取に介助が必要、嚥下ができ、生活機能がある程度低下し、認知機能がある程度保たれている人は、食事に45.4分の介助を要する蓋然性がある」と示されています。このように、複数の条件分岐を組み合わせて介助時間を推計するのが樹形モデルの特徴です。

特別な医療による加算

点滴の管理、中心静脈栄養、透析、ストーマの処置、酸素療法、レスピレーター、気管切開、疼痛看護、経管栄養、モニター測定、褥瘡処置、カテーテルといった特別な医療が提供されている場合は、8つの生活場面の合計時間に加算が行われます。例えば点滴管理ありの場合、+8.5分が加算されます。

二次判定：介護認定審査会の役割

介護認定審査会は保健・医療・福祉の学識経験者5名程度で構成される合議体で、市町村ごと（または広域連合ごと）に設置されています。委員は医師・歯科医師・看護師・薬剤師・社会福祉士・介護支援専門員・理学療法士・作業療法士などから選任され、任期は2年です。

二次判定で行われる作業は次の3つです。

1. 一次判定の修正・確定：基本調査の選択ミスが疑われる場合、特記事項や主治医意見書をもとに修正
2. 介護の手間にかかる審査判定：一次判定結果が「介護の手間」の実態を反映しているか議論し、必要に応じて区分を引き上げ・引き下げ
3. 状態の維持・改善可能性の評価：要支援2と要介護1の振り分け判定

2018年4月から始まった「審査会の簡素化」

2018年4月の制度改正により、一定の要件を満たす更新申請については介護認定審査会の簡素化が可能になりました（厚生労働省 介護保険最新情報）。具体的には、第1号被保険者の更新申請であって、一次判定結果が前回と同一、有効期間が12か月以上、状態の安定性判定が「不安定」でない等の要件を満たす場合、コンピュータ判定の結果をそのまま審査判定とみなすことができます。これにより、審査会の負担が大幅に軽減されました。

要介護認定の区分は、利用者が在宅サービスで利用できる区分支給限度基準額の根拠となります。これは1か月あたりに介護保険から給付される単位数の上限で、要介護度が重くなるほど大きくなります。1単位＝原則10円（地域加算による）。

区分支給限度基準額一覧（2024年度時点）

※自己負担割合は所得に応じて1割・2割・3割。上記は1割負担の場合。

限度額の対象外サービス

すべての介護保険サービスが区分支給限度基準額の制約を受けるわけではありません。次のサービスは限度額対象外です。

• 居宅療養管理指導（医師等の医学的管理）
• 特定施設入居者生活介護（有料老人ホーム等の包括報酬）
• 認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（地密特養）
• 介護保険3施設の施設サービス（特養・老健・介護医療院）

つまり、限度額管理が必要なのは主に在宅で訪問・通所・短期入所サービスを組み合わせて利用するケース。施設入所や特定施設利用の場合は包括報酬のため、ケアマネジャーは限度額を意識せずプランを立てられます。

厚労省データから見る限度額の利用実態

厚生労働省「介護給付実態調査」（平成25年）によれば、認定者の平均利用単位は次のとおりで、限度額に対する利用率は概ね40〜70％にとどまります。

• 要介護1：平均7,580単位（限度額の45％）
• 要介護3：平均15,670単位（限度額の59％）
• 要介護5：平均23,308単位（限度額の65％）

つまり、限度額いっぱいまで使っているケースは少数派で、家族介護力やサービス供給状況によって実利用量は大きく異なります。ケアマネジャーは限度額を「枠」として意識しつつ、実際のニーズに即したプラン設計が求められます。

要介護認定には有効期間が定められており、期間満了前に更新申請が必要です。また、有効期間中に状態が変化した場合は区分変更申請を活用できます。介護現場での使い分けを整理します。

認定有効期間の原則

2021年4月の改正により、更新申請（変更なし）の上限が48か月まで延長されました。これは認定審査会の負担軽減と、状態が安定している高齢者の事務負担削減を目的としています。

更新申請のタイミング

更新申請は有効期間満了日の60日前から満了日までに行います。市町村から事前に「更新申請のお知らせ」が届くケースが一般的です。更新時期にケアマネジャーが利用者・家族をフォローし、申請書類の準備や認定調査の同席日程調整をサポートするのが望ましい関わり方です。

区分変更申請：有効期間中の状態変化への対応

有効期間中に心身状態が大きく変化（悪化または改善）した場合、利用者・家族・ケアマネジャー等が市町村に対して区分変更申請を行うことができます。区分変更が認められれば認定有効期間がリセットされ、新たな要介護度で6か月の有効期間が始まります。

介護職・ケアマネが区分変更を提案するタイミング

• 転倒・骨折・脳血管疾患等で急に介助量が増えた：要介護度引き上げの可能性が高い
• 認知症のBPSDが出現・悪化した：行動障害は判定に直結するため区分変更を検討
• 退院直後で在宅生活が始まった：入院時の認定は実態を反映していない可能性
• 区分支給限度基準額に達してサービス追加ができない：客観的に介助量が増えているなら区分変更
• 機能訓練や治療で大幅に状態が改善した：軽度化による区分変更（給付の適正化）

区分変更申請の流れと注意点

区分変更申請の流れは新規申請とほぼ同じで、認定調査・主治医意見書・一次判定・二次判定を経て新しい要介護度が決まります。期間は申請から原則30日。ただし、必ず希望どおりの区分に変更されるとは限らないため、客観的な状態変化の根拠（医師の診断書、ケアマネのアセスメント記録、介護記録の変化など）を準備しておくと、二次判定での判断材料になります。

暫定ケアプランの活用

新規申請から認定通知までの30日間、サービス利用を待たずに先行開始したい場合は暫定ケアプランを作成します。見込みの要介護度でケアプランを作成しサービスを開始しますが、認定結果が見込みより軽度だった場合は、限度額を超えた分が全額自己負担になるリスクがあります。退院直後等で急ぎ在宅生活を支えたいケースで活用しますが、リスクを家族に十分説明することが必要です。

認定結果に納得がいかない場合、利用者・家族には不服申立て（審査請求）と区分変更申請という2つの選択肢があります。それぞれの仕組みと、介護職・ケアマネジャーが現場でできる支援を整理します。

審査請求（介護保険審査会）の仕組み

認定結果に不服がある場合、認定通知を知った日の翌日から3か月以内に都道府県の介護保険審査会に対して審査請求を行うことができます（介護保険法第183条）。介護保険審査会は被保険者代表3名・市町村代表3名・公益代表3名以上の合議制で、認定処分の取消し（再判定）を求める申立てを審理します。

ただし、審査請求は結果が出るまで数か月〜半年以上かかることが多く、利用者の生活支援という観点からは即効性に欠けます。審査請求が認められたとしても、認定処分の取消し→再認定という流れになるため、実際にケアプランへ反映されるまでに時間がかかります。

実務上は区分変更申請が選ばれることが多い

審査請求の手続き的負担を考えると、現場では区分変更申請のほうが現実的な選択肢として選ばれるケースが多くなります。区分変更申請なら申請から30日で結果が出るため、介護現場の状況変化に迅速に対応できます。

介護職・ケアマネジャーができる支援

1. 認定調査時の同席と情報提供

認定調査の精度を高めることが、適切な認定結果につながる最も確実な方法です。ケアマネジャーや日々関わっている介護職は、調査員に対して以下の情報を提供することで、特記事項の充実に貢献できます。

• 本人が「できる」と答えるが実際は介助している項目
• BPSDの具体的なエピソード（時間帯・頻度・対応の手間）
• 夜間の介助状況（家族や夜勤者でないとわからない）
• 居住環境の影響（段差・狭い廊下等で生じる介助の手間）
• 医療的ケアの実施状況（吸引・経管栄養・褥瘡処置等）

2. 主治医への情報提供

主治医意見書は二次判定の重要な資料です。普段の介護記録から、主治医の診察時には見えにくい生活実態（夜間徘徊・不穏・拒否行動・褥瘡管理等）を、看護サマリーやケアマネジャーの所見として情報提供すると、意見書の精度が上がります。

3. 認定結果の解説と次のステップ提案

認定結果が出た時点で、利用者・家族と一緒に結果を読み解き、想定と乖離があれば区分変更申請の選択肢を提示します。「この結果では今のサービス量が不足する」「在宅での介護負担が大きすぎる」といった生活上の不都合を早期に把握し、対応策を提案するのがケアマネジャーの専門性です。

4. 認定結果が軽度になった場合のフォロー

機能訓練や治療で状態が改善し、要介護度が軽くなった場合は、新しい区分での介護予防サービスへの移行を支援します。ただし、軽度化により区分支給限度基準額が大きく下がることがあるため、サービスの組み替えやセルフケア・家族介護への切り替えなど、生活全体を再設計する視点が必要です。

要介護認定は、介護保険制度の入口に位置する重要な仕組みであり、「介護の手間」を全国一律の基準で客観的に判定するという哲学のもとに設計されています。8段階の区分は単なるラベルではなく、利用者が利用できるサービスの種類・量・自己負担に直結する生活設計の根幹です。

本記事の要点

• 要介護認定は申請から原則30日以内に通知される。一次判定（コンピュータ・樹形モデル）と二次判定（介護認定審査会）の二段階審査
• 判定基準は要介護認定等基準時間（自立25分未満〜要介護5は110分以上の8段階）。74項目の認定調査と主治医意見書がベース
• 令和5年度末の認定者数は708万人（認定率19.4％）。要介護1が最大区分（20.7％）で、軽度者の比率が高い
• 区分支給限度基準額は要介護1で月16,765単位（約16万7千円）から要介護5で36,217単位（約36万2千円）まで7段階
• 有効期間中に状態が変われば区分変更申請、納得できなければ審査請求。実務的には区分変更申請が選ばれることが多い

介護職・ケアマネジャーが果たすべき役割

介護現場で働くプロフェッショナルとして最も重要なのは、認定調査の精度を高める情報提供と、認定結果を利用者・家族に翻訳して伝えることです。日々の介護で蓄積される「介助の手間」の具体的事実は、調査員や主治医では捉えきれないリアルな情報源です。それを特記事項や主治医意見書に反映させることで、利用者にとって適切な認定結果が得られ、必要なサービスにアクセスできるようになります。

2025年以降、団塊の世代が後期高齢者となり、認定者数の増加ペースは加速します。限られた介護人材で重度者を支えるためには、要介護認定の仕組みを正しく理解した上で、自立支援介護・科学的介護・ICT活用などの新しいアプローチを組み合わせていく必要があります。要介護認定は単なる事務手続きではなく、介護保険制度の哲学を体現する評価軸であり、ケアの質を支える重要な基盤です。本記事の知識を、明日からの現場で活かしてください。