介護保険制度のしくみ｜利用者・家族のための申請手順・自己負担・サービスの全解説

「親に介護が必要かもしれない」「要介護認定はどこで受ければいい？」「自己負担はいくらになるの？」――介護が突然身近になったとき、最初にぶつかる壁が介護保険制度のわかりにくさです。サービスの種類は20種類以上あり、自己負担割合や限度額の計算は所得や要介護度によって変わります。さらに2025年8月には負担限度額の判定基準が改定され、最新情報のキャッチアップも必要になりました。

このページでは、ご家族や利用者ご本人が制度全体を見渡せるよう、「仕組み→対象者→申請→区分→自己負担→サービス→負担軽減→トラブル対応」の順に整理しています。各テーマには関連する詳細記事を用意しているので、気になる項目から深掘りしてください。実際の判断や金額確認は、必ずお住まいの市町村介護保険課または地域包括支援センター、認定後は担当ケアマネジャーに確認してください。

介護保険制度は2000年に創設された公的保険制度で、高齢化に伴う介護ニーズの増大を社会全体で支える仕組みです。保険者（運営主体）は市町村および特別区、被保険者は40歳以上の住民全員と定められており、e-Gov掲載の介護保険法第3条にも明記されています。財源は公費50％（国25％・都道府県12.5％・市町村12.5％）と保険料50％（第1号27％・第2号23％）で構成されており、サービス利用時には費用の1〜3割を本人が負担し、残りを保険者が事業者に給付するというキャッシュフローになっています。

第1号被保険者（65歳以上）と第2号被保険者（40〜64歳）の違い

被保険者は年齢によって2区分に分かれます。家族が混在しているご家庭では、それぞれ手続きや適用条件が異なる点に注意してください。

第2号被保険者の特定疾病16疾患

40〜64歳の方が介護保険を利用できるのは、以下の16疾患（老化に起因する病気）が原因で介護が必要になった場合に限られます。交通事故やがん末期以外の若年性疾患は障害福祉制度の領域となるため、該当しないか主治医・市町村窓口に必ず確認してください。

1. がん（医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したもの＝末期がん）
2. 関節リウマチ
3. 筋萎縮性側索硬化症（ALS）
4. 後縦靱帯骨化症
5. 骨折を伴う骨粗鬆症
6. 初老期における認知症（若年性アルツハイマーなど）
7. 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病（パーキンソン関連疾患）
8. 脊髄小脳変性症
9. 脊柱管狭窄症
10. 早老症（ウェルナー症候群など）
11. 多系統萎縮症
12. 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症および糖尿病性網膜症
13. 脳血管疾患（脳出血・脳梗塞など）
14. 閉塞性動脈硬化症
15. 慢性閉塞性肺疾患（COPD）
16. 両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

介護保険料の徴収方法

第1号被保険者の保険料は、市町村が3年ごとに策定する介護保険事業計画に基づいて改定されます。年金額が年額18万円（月額1.5万円）以上の方は特別徴収（年金天引き）、それ未満の方は普通徴収（納付書または口座振替）となります。第2号被保険者は、勤務先で加入している健康保険や国民健康保険の保険料に介護保険料分が上乗せされる形で徴収されます。なお、2026年4月分から協会けんぽの介護保険料率が改定される見通しのため、給与明細での確認をおすすめします。具体的な金額はお住まいの市町村窓口、または加入医療保険にご確認ください。

介護保険サービスを利用するには、市区町村への要介護認定申請が必須です。申請してから実際にサービスを使い始めるまでには通常1〜1.5か月かかるため、「親の様子が気になる」段階で早めに動くことをおすすめします。以下、7つのステップに整理します。

ステップ1: 相談・情報収集（地域包括支援センター）

まずはお住まいの中学校区に1か所程度設置されている地域包括支援センターに連絡してください。介護全般の総合相談窓口で、保健師・社会福祉士・主任ケアマネジャーが在籍しており、申請の代行も無料で行ってくれます。本人が動けない場合や遠距離介護の場合も、家族からの相談で対応可能です。

ステップ2: 要介護認定の申請

住民票のある市区町村の介護保険担当窓口で、要介護・要支援認定申請書を提出します。必要書類は以下の通りです。

• 介護保険被保険者証（65歳到達時に郵送される緑色の証）
• 第2号被保険者は健康保険証で代用可
• マイナンバー（個人番号）確認書類
• 本人確認書類（運転免許証など）
• 主治医の氏名・医療機関名（意見書依頼に必要）

本人が動けない場合は家族・地域包括支援センター・居宅介護支援事業所による代行申請が可能です。

ステップ3: 認定調査・主治医意見書の作成

申請後、市町村の認定調査員（または委託調査員）が自宅や入院先を訪問し、74項目の基本調査と特記事項の聞き取りを行います。同時に市町村が主治医に主治医意見書の作成を依頼（自己負担なし）。普段の様子を正確に伝えるため、ご家族が同席することを強くおすすめします。「いつもはできない」ことも具体的に伝えるのがポイントです。

ステップ4: 一次判定（コンピュータ判定）

調査結果は全国一律のコンピュータシステムに入力され、要介護認定等基準時間が算出されます。これが一次判定の結果となり、要支援1〜要介護5までの目安が出ます。

ステップ5: 二次判定（介護認定審査会）

保健・医療・福祉の専門家5名程度で構成される介護認定審査会が、一次判定結果と主治医意見書、認定調査の特記事項を総合的に審査して、最終的な要介護度を決定します。

ステップ6: 認定結果の通知（原則30日以内）

申請から原則30日以内に、要介護度を記載した新しい介護保険被保険者証と、自己負担割合を示す介護保険負担割合証が郵送されます。認定の有効期間は新規・区分変更時で原則6か月、更新時は原則12か月（市町村判断で最長48か月）です。

ステップ7: ケアプラン作成・サービス利用開始

要介護1〜5と認定された方は、居宅介護支援事業所のケアマネジャー（介護支援専門員）と契約して居宅サービス計画書（ケアプラン）を作成します。要支援1・2の方は地域包括支援センターが介護予防ケアプランを作成します。ケアプランの作成費用は10割保険給付（自己負担なし）です。プランに基づき各サービス事業者と契約し、利用開始となります。

なお、認定結果を待たずにサービスが必要な急ぎのケースでは、申請日にさかのぼって認定が有効となるため、ケアマネジャーに相談すれば「暫定ケアプラン」での利用開始も可能です。

認定結果は、介護の必要度が低いほうから非該当（自立）／要支援1／要支援2／要介護1〜要介護5の8区分に分かれます（非該当を除けば7段階）。要支援は「介護予防」の対象、要介護は「介護給付」の対象という点が大きな違いです。要介護度ごとに、月間で保険給付対象となる区分支給限度基準額が定められています（在宅サービス利用時）。

区分支給限度基準額（月額・2025年度・1単位10円換算）

※1単位の単価は地域とサービス種別により10円〜11.40円の範囲で異なります（地域区分加算）。
※限度額を超えてサービスを利用した場合、超過分は全額自己負担（10割）になります。

身体状態の目安（あくまで一般論）

• 要支援1：基本的な日常生活はほぼ自立。掃除など一部支援が必要
• 要支援2：要支援1より能力が低下。改善見込みありで要介護1相当との境界
• 要介護1：立ち上がりや歩行に支援が必要。認知機能の低下が見られることも
• 要介護2：食事・排泄に一部介助が必要。立ち上がり・歩行に支えが必要
• 要介護3：立ち上がり・歩行が自力で困難。排泄・入浴・着替えに全面的介助。特養入所基準
• 要介護4：日常生活全般に介助が必要。意思疎通も困難なケースが増える
• 要介護5：寝たきり状態など日常生活すべてに介助が必要。意思疎通が困難

身体状態と要介護度は完全には一致しないため、認定結果に違和感がある場合は区分変更申請または不服申立て（後述）も検討できます。要介護度の判定は医師・ケアマネ・市町村窓口で個別にご相談ください。

介護保険サービスを利用する際の自己負担は、サービス費用の1割が原則ですが、第1号被保険者（65歳以上）で一定以上の所得がある方は2割または3割負担となります。第2号被保険者（40〜64歳）は所得に関わらず一律1割負担です。判定は毎年8月1日を基準日として、前年所得をもとに行われ、結果は介護保険負担割合証として全員に郵送されます。

自己負担割合の判定基準（65歳以上・単身世帯目安）

※夫婦世帯の場合は基準が異なります（2人世帯で年金等合計346万円以上で2割など）。
※具体的な判定はお住まいの市町村介護保険担当窓口でご確認ください。

2025年（令和7年）8月の改正ポイント

2025年8月施行の改正では、低所得者の負担限度額認定（補足給付）の判定基準が見直されました。具体的には、老齢基礎年金満額の80.9万円を新しい基準として、預貯金・年金収入を含めた資産確認が強化されています。利用者負担割合の2割・3割対象者拡大については2025年内の議論で結論が見送られましたが、2027年度以降の改正で再び議論される見込みです。最新情報は厚生労働省サイトや市町村広報をご確認ください。

介護給付と予防給付の違い

要介護1〜5の方が利用するのが介護給付、要支援1〜2の方が利用するのが予防給付です。サービスの種類は重複が多いものの、予防給付では訪問介護・通所介護が市町村の総合事業（介護予防・日常生活支援総合事業）に移行しており、サービス内容や事業所が異なる場合があります。要支援者向けの内容については地域包括支援センターに必ず確認してください。

介護保険のサービスは、提供形態によって大きく居宅サービス（在宅）／施設サービス／地域密着型サービスの3つに分けられます。要介護度・本人の希望・ご家族の負担・住まいの状況を踏まえてケアマネジャーがケアプランを設計します。代表的なサービスを目的別に整理しておきましょう。

1. 居宅サービス（在宅生活を支える）

• 訪問介護（ホームヘルプ）：身体介護（入浴・排泄・食事介助）と生活援助（掃除・調理）をホームヘルパーが提供
• 訪問看護：看護師が医療的ケアと健康管理を実施。主治医の指示書が必要
• 訪問入浴介護：専用の浴槽を持ち込み、自宅で入浴を支援
• 訪問リハビリテーション：理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が機能訓練を実施
• 居宅療養管理指導：医師・薬剤師・歯科衛生士などが在宅で医療管理
• 通所介護（デイサービス）：日帰りで施設に通い、食事・入浴・レクリエーション
• 通所リハビリテーション（デイケア）：医療機関や老健に通いリハビリを実施
• 短期入所生活介護（ショートステイ）：施設で短期入所し介護を受ける
• 福祉用具貸与：車いす・特殊寝台・床ずれ防止用具などのレンタル
• 特定福祉用具販売：入浴・排泄関連用具の購入費を年間10万円まで支給
• 住宅改修費支給：手すり設置・段差解消などに最大18万円支給（事前申請必須）

2. 施設サービス（要介護1以上が対象）

• 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム・特養）：要介護3以上が原則。終身利用可能な公的施設
• 介護老人保健施設（老健）：在宅復帰を目指したリハビリ中心の施設。原則3〜6か月の利用
• 介護医療院：医療と介護を一体的に提供する施設。長期療養が必要な方が対象

3. 地域密着型サービス（市町村住民限定）

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護：24時間対応の訪問サービス
• 夜間対応型訪問介護：夜間の定期巡回・随時訪問
• 認知症対応型通所介護：認知症の方専用のデイサービス
• 小規模多機能型居宅介護：通い・訪問・宿泊を1事業所で組み合わせ
• 看護小規模多機能型居宅介護（看多機）：小規模多機能＋訪問看護
• 認知症対応型共同生活介護（グループホーム）：認知症の方が共同生活
• 地域密着型介護老人福祉施設：定員29名以下の小規模特養
• 地域密着型特定施設入居者生活介護：定員29名以下の介護付き有料老人ホームなど

これに加えて、市町村が独自に運営する介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）もあり、要支援者や事業対象者向けの訪問・通所サービスを提供しています。利用できるサービスはお住まいの自治体によって異なるため、ケアマネジャーまたは地域包括支援センターに確認してください。

1割負担でも長期的・施設利用となると介護費用は家計を圧迫します。介護保険には自己負担を抑える複数の軽減制度が用意されており、申請しなければ受け取れない点が大きなポイントです。市町村窓口やケアマネジャーに必ず確認してください。

1. 高額介護サービス費（自己負担月額の上限）

同じ月に支払った介護保険サービスの自己負担合計が下記の上限額を超えた場合、超過分が払い戻される制度です。施設の食費・居住費、日用品費、限度額超過分は対象外。初回のみ申請すれば、以降は自動で振り込まれます。

2. 特定入所者介護サービス費（補足給付・負担限度額認定証）

市町村民税非課税世帯の方が特養・老健・介護医療院・ショートステイを利用する際、居住費（部屋代）と食費の負担を軽減する制度です。利用には事前に市町村窓口で介護保険負担限度額認定証の交付を受ける必要があり、預貯金額の確認も行われます。2025年8月の改正で資産確認が強化されているため、申請時には預金通帳や資産状況の書類を準備してください。

3. 高額医療・高額介護合算療養費制度

同じ世帯で1年間（毎年8月〜翌年7月）に支払った医療保険と介護保険の自己負担額の合計が一定の上限を超えた場合、超過分が払い戻される制度です。後期高齢者医療制度や国民健康保険などに加入している方が対象で、医療と介護の両方を多く利用している家庭ほど恩恵が大きい制度です。申請は加入する医療保険者で行います。

4. 社会福祉法人等による利用者負担軽減制度

市町村民税非課税世帯で、生計が困難な方を対象に、社会福祉法人が運営する事業所での利用料を25%軽減する制度です。制度を導入している事業所が限られるため、ケアマネジャーに対象事業所があるか確認してください。

これらの軽減制度は、要介護度や所得状況によって複数併用できる場合もあります。「申請主義」のため、自分から動かないと受けられない点に十分注意し、ケアマネジャーや市町村窓口で必ず確認しましょう。

制度全体を動かす要となるのがケアマネジメントです。要介護認定後、利用者と事業者の間に立ってサービスを調整するケアマネジャー（介護支援専門員）は、介護保険制度の運用に欠かせない存在です。

ケアマネジャー（介護支援専門員）の役割

• アセスメント：本人・家族の希望や心身状態を把握
• ケアプランの作成：必要なサービスの種類・回数・組み合わせを設計
• サービス担当者会議の開催：事業者・医療職・家族で内容を確認
• モニタリング：月1回以上の訪問でサービスの適合度を確認
• 給付管理：限度額内の調整や事業所への給付計算
• 区分変更申請の代行：身体状態の変化に応じて支援

ケアマネジャーは要介護1〜5の方が居宅介護支援事業所と契約して担当が決まります（要支援1〜2は地域包括支援センター）。合わないと感じたら事業所変更も可能です。市町村窓口で事業所一覧を入手できます。

介護保険でカバーされないサービス（保険外・自費）

介護保険サービスはあくまで「日常生活上必要な介護」が対象で、以下のような行為は原則として保険給付外となります。

• 本人以外（同居家族）のための調理・洗濯・買い物
• 来客対応・草むしり・ペットの世話
• 大掃除・窓拭き・床のワックスがけなど日常的でない家事
• 外出付き添い（通院介助以外）、冠婚葬祭・趣味のお出かけ同行
• 金銭管理・契約の代行
• 医療行為（喀痰吸引・経管栄養は条件付きで可）

これらは保険外の自費サービスとして、訪問介護事業所の自費メニューや家事代行・配食サービスなどを利用することで補えます。費用は全額自己負担となるため、ケアマネジャーと相談しながら家計と相談して導入してください。

地域包括ケアシステムの位置づけ

厚生労働省は、団塊の世代が75歳以上となる2025年以降を見据えて「地域包括ケアシステム」を推進しています。住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される仕組みで、介護保険サービスはその中核要素です。地域包括支援センターが拠点となり、自治会・ボランティア・民生委員・かかりつけ医・薬局などと連携して高齢者の生活を支えています。介護保険サービスだけで支えきれない部分は、地域資源や保険外サービスを組み合わせることが重要です。

介護保険制度は「誰が・どうなったら・何を・いくらで使えるか」を体系化した、ご家族の生活を守る重要なインフラです。本記事のポイントを再確認しておきましょう。

• 保険者は市町村、被保険者は40歳以上。第2号は16の特定疾病が条件
• サービス利用には要介護認定申請が必須。原則30日以内に結果が出る
• 区分は要支援1〜要介護5の7段階。それぞれ区分支給限度基準額が設定されている
• 自己負担は1〜3割。毎年8月に負担割合証が更新される
• サービスは居宅・施設・地域密着型の3分類。要介護度と希望に応じて組み合わせる
• 負担軽減には高額介護サービス費・補足給付・合算療養費がある（申請主義）
• 不服申立ては3か月以内、引っ越し時は14日以内に手続き

制度の全体像が見えると、次の一歩が決めやすくなります。これから動かれるご家族は、まず地域包括支援センターに電話してみてください。介護全般の入口として無料で相談に応じてくれます。すでに認定を受けている方は、担当ケアマネジャーと限度額の使い方や軽減制度の申請状況を改めて確認しましょう。所得・健康状態・サービス選択は個別性が高く、画一的な答えはありません。本記事の情報は2026年5月時点の公的資料に基づいたものですが、最終的な判断と申請は必ずお住まいの市町村介護保険課または主治医・ケアマネジャーとご相談のうえ進めてください。