特定疾病とは

特定疾病の法的位置づけと選定基準

特定疾病は介護保険法第7条第3項第2号に基づき、「加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病であって政令で定めるもの」として規定され、その具体的な16疾病は介護保険法施行令第2条に列挙されています。

選定基準（厚生労働省）

厚生労働省「特定疾病の選定基準の考え方」では、次の2要件を満たす疾病が特定疾病として選定されています。

• ① 加齢との医学的関連性：65歳以上の高齢者に多く発生するが、40〜64歳の年齢層でも発生が認められ、加齢と関係があると考えられる疾病であって、医学的概念を明確に定義できるもの。
• ② 要介護状態になる蓋然性の高さ：3〜6か月以上継続して要介護状態または要支援状態となる割合が高いと考えられる疾病。

つまり、若年でも発症しうる疾病のうち、加齢が背景にあり、長期にわたり介護を要する状態を引き起こすものに限って、介護保険の対象として認める仕組みです。

第2号被保険者にとっての意味

第2号被保険者（40〜64歳で医療保険加入者）は、原則として介護保険サービスを利用できません。しかし特定疾病に該当して要介護・要支援状態になった場合に限り、第1号被保険者と同等の介護保険サービスを受けられます。交通事故や転落による外傷、先天性疾患、加齢と関係のない難病などは特定疾病に含まれず、これらが原因で要介護状態になっても介護保険は使えません（医療保険・障害福祉サービス・労災等の別制度で対応）。

介護保険における特定疾病16疾病の正式名称一覧

介護保険法施行令第2条で定められた特定疾病の正式名称は次の16疾病です。番号は条文上の項番号と一致します。

1. がん（医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る／いわゆる「末期がん」）
2. 関節リウマチ
3. 筋萎縮性側索硬化症（ALS）
4. 後縦靱帯骨化症（OPLL）
5. 骨折を伴う骨粗鬆症
6. 初老期における認知症（アルツハイマー病、血管性認知症、レビー小体型認知症、前頭側頭型認知症など）
7. 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病（パーキンソン病関連疾患）
8. 脊髄小脳変性症（SCD）
9. 脊柱管狭窄症
10. 早老症（ウェルナー症候群など）
11. 多系統萎縮症（MSA）（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群）
12. 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症および糖尿病性網膜症
13. 脳血管疾患（脳梗塞、脳出血、くも膜下出血など）
14. 閉塞性動脈硬化症（ASO）
15. 慢性閉塞性肺疾患（COPD）（肺気腫、慢性気管支炎、びまん性汎細気管支炎、気管支喘息）
16. 両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

このうちがん（末期）・脳血管疾患・初老期認知症・パーキンソン病関連疾患の4疾病で、第2号被保険者の要介護認定原因の大半を占めるとされます（厚生労働省「介護給付費等実態統計」）。

特定疾病と難病・特定疾患・指定難病の違い

「特定疾病」は名称が似た制度と混同されやすいので整理します。それぞれ管轄法律と給付内容が異なります。

同じ疾病が複数の制度に該当することもあります。たとえばパーキンソン病は「介護保険の特定疾病」かつ「指定難病」であり、40歳以上であれば介護保険、医療面では指定難病の医療費助成が併用できます。

第2号被保険者が特定疾病で介護保険を申請するまでの流れ

1. 市区町村窓口で要介護認定を申請：「介護保険要介護認定・要支援認定申請書」を提出。申請書には特定疾病名を記入する欄があり、第2号被保険者は必ず16疾病のうちどれに該当するかを明記します。
2. 主治医意見書の作成：市区町村が申請者の主治医に意見書作成を依頼。意見書には「該当する特定疾病」「症状の経過」「日常生活への影響」が記載され、特定疾病の確認に最も重要な書類となります。
3. 認定調査：市区町村職員またはケアマネジャーが自宅・病院を訪問し、74項目の基本調査と特記事項を作成。
4. 一次判定（コンピュータ判定）：認定調査結果と主治医意見書の一部項目から要介護度を仮決定。
5. 介護認定審査会（二次判定）：保健・医療・福祉の専門家による合議で特定疾病該当性と最終的な要介護度を判定。第2号被保険者については「申請書の特定疾病が主治医意見書と整合しているか」がここで厳密にチェックされます。
6. 認定結果の通知：申請から原則30日以内に「要支援1〜2」「要介護1〜5」または「非該当」が郵送で通知されます。
7. ケアプラン作成・サービス利用開始：ケアマネジャーまたは地域包括支援センターと契約し、ケアプランに基づいて訪問介護・通所介護等を利用。

第2号被保険者の場合、特定疾病の診断名が主治医意見書と一致しない場合や、加齢と関係のない外傷が原因と判断された場合は、非該当（介護保険対象外）となります。診断名に不安があるときは、申請前に主治医と「介護保険上の特定疾病として記載してもらえるか」を確認すると安全です。

参考資料・一次ソース

• 厚生労働省「特定疾病の選定基準の考え方」（特定疾病選定の2要件）
• e-Gov 法令検索「介護保険法施行令（平成10年政令第412号）第2条」（特定疾病16疾病の正式名称）
• e-Gov 法令検索「介護保険法（平成9年法律第123号）第7条第3項第2号」（特定疾病の法的根拠）
• 厚生労働省「要介護認定の仕組みと手順」（認定審査会と二次判定）
• 厚生労働省「第2号被保険者の特定疾病に関する確認」（認定実務の詳細）

まとめ

特定疾病は、介護保険法施行令第2条が定める16の疾病で、40〜64歳の第2号被保険者が介護保険サービスを利用できるようにするための「加齢由来である」根拠を担う制度です。末期がん・脳血管疾患・初老期認知症・パーキンソン病関連疾患の4疾病が認定の中心ですが、若年性認知症の方など見落とされやすいケースもあるため、医療機関と市区町村窓口の両面で「特定疾病に該当するか」を確認することが申請成功の第一歩です。介護現場で働く専門職にとっても、第2号被保険者の利用者を担当する際は、加齢関連の特定疾病である根拠が主治医意見書に明記されているかを必ず確認しましょう。