老健の支援相談員・施設ケアマネの仕事内容｜在宅復帰支援の流れと居宅ケアマネとの連携

「老健で施設ケアマネとして働いてみたい」「支援相談員ってケアマネと何が違うの？」「居宅ケアマネへの引継ぎ業務がイメージできない」――そんな疑問を持つ介護職や、これから老健の相談援助職を目指す方に向けて、本記事では厚生労働省の人員基準令と介護報酬告示を一次ソースに、老健の支援相談員・施設ケアマネの仕事内容・在宅復帰支援の流れ・居宅ケアマネとの連携実務を整理しました。

老健は介護保険制度上「在宅復帰・在宅療養支援のための地域拠点」と位置づけられており、特養や有料老人ホームと違って「住まい」ではなく「中間施設」であることが最大の特徴です。原則3か月で退所判定が行われ、自宅に戻れるかどうかをチームで判断します。その中核を担うのが支援相談員と施設ケアマネで、両者の連携が在宅復帰率を左右し、施設の経営にも直結します。制度上の役割分担・現場の業務フロー・居宅ケアマネとのバトンの渡し方まで、転職判断と実務理解に必要な情報を一通り揃えました。

介護老人保健施設（老健）は、介護保険法第8条第28項で「要介護者であって、主としてその心身の機能の維持回復を図り、居宅における生活を営むことができるようにするための支援が必要である者に対し、施設サービス計画に基づいて、看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行うことを目的とする施設」と定義されています。「居宅における生活を営む」という文言が老健の本質を表しており、特養（終身入所）とは制度上の役割が根本的に異なります。

老健の人員配置基準（厚生労働省令第40号）

「介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準」（平成11年厚生省令第40号）に基づき、老健には以下の専門職配置が義務付けられています。入所者100人規模で見ると概要は次の通りです。

• 医師：常勤1人以上、入所者100対1以上
• 看護・介護職員：3対1以上（うち看護職員は7分の2程度）
• 支援相談員：常勤1人以上、100対1以上
• 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士：100対1以上
• 介護支援専門員（施設ケアマネ）：常勤1人以上、100対1以上
• 栄養士：入所定員100以上の場合1人以上

定員100人の老健であれば、支援相談員・施設ケアマネはそれぞれ最低1人ずつを専任で配置する必要があります。基準を下回ると人員基準欠如減算の対象となり、介護報酬が30〜70%減額されるため、両職種ともに常時欠員のないシフト管理が施設運営の生命線です。

支援相談員とは｜老健独自の「ソーシャルワーカー」

支援相談員は老健と短期入所療養介護にのみ存在する独特の職種で、特養の「生活相談員」、デイサービスの「生活相談員」とは法令上の名称・配置根拠が異なります。「支援相談員」という呼称は厚生労働省令第40号に明記されており、入所者・家族の相談対応、入退所手続き、外部機関との連絡調整、地域連携・家族支援を担います。

資格要件は法令上明示されていませんが、運営基準解釈通知では「支援相談員には、入所者に対する各種支援及び相談業務を行うのにふさわしい者」とされ、実態としては社会福祉士・精神保健福祉士・介護支援専門員・社会福祉主事任用資格を保有する人が大半を占めます。2024年度報酬改定では「支援相談員の配置割合」の指標に社会福祉士の配置要件が追加され、有資格者ニーズが一段と高まっています。

施設ケアマネ（介護支援専門員）とは｜施設サービス計画の作成責任者

施設ケアマネは、老健に入所中の利用者一人ひとりの施設サービス計画書（施設ケアプラン）を作成・モニタリング・更新する専門職です。介護支援専門員資格（実務経験5年以上＋試験合格＋87時間研修修了）を必須とし、介護保険法上の独占業務である「ケアプラン作成」を担います。

居宅ケアマネが在宅の高齢者に外部サービス（訪問介護・デイサービス等）を組み合わせて提供するのに対し、施設ケアマネは施設内で提供できるサービスを軸に、在宅復帰を見据えた目標設定を行うのが最大の特徴です。リハビリ職・看護師・管理栄養士・支援相談員と連携し、3か月を1単位とする短期集中型のケアプランを設計します。

老健の現場では「支援相談員」「施設ケアマネ」「居宅ケアマネ」の3者が在宅復帰支援に関わります。求人選びや実務理解の出発点として、まずは役割分担の全体像を整理しましょう。

「ケアプラン作成権限」が役割分担の境界線

3者の決定的な違いはケアプラン作成権限の有無です。施設ケアマネは入所中のケアプランを、居宅ケアマネは退所後の居宅ケアプランを作成し、支援相談員はケアプランを作成しません。代わりに支援相談員は「人と人をつなぐ」相談援助に特化し、入所申し込み窓口・家族面談・地域包括支援センターや病院との連携・退所後フォロー（30日以内訪問）を担います。

大規模な老健（定員100人超）では支援相談員と施設ケアマネが完全分業されますが、定員50人程度の小規模老健では、両資格を持つ職員が支援相談員と施設ケアマネを兼務するケースもあります。求人票を見るときは「専従」「兼務」「ケアマネ業務専念」の表記を必ず確認しましょう。

「在宅復帰」という共通ゴールを共有する関係

3者の業務はバラバラではなく、「老健入所〜在宅復帰〜在宅生活継続」という1本の支援ラインで連続しています。支援相談員が病院・家族から入所相談を受け、施設ケアマネが入所中のケアプランで自立度を高め、退所時に居宅ケアマネへバトンを渡す。この連携がスムーズな施設ほど在宅復帰率が高く、後述する「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」の上位区分（超強化型）を算定できる可能性が高まります。

老健の現場で、支援相談員と施設ケアマネはそれぞれどんな業務を回しているのか。両職種の代表的な6業務を整理します。

【支援相談員】6つの主要業務

① 入所相談・問い合わせ対応（インテーク）
病院の医療ソーシャルワーカー、居宅ケアマネ、家族から「老健に入所できますか？」という電話・面談を受けるのが起点です。待機状況、費用（要介護度別の月額自己負担8万〜13万円程度）、入所可否の見通しを丁寧に説明します。施設の第一印象を決定づける重要業務です。

② 入所前訪問・面談
入所候補者がいる病院・自宅・他施設を訪問し、本人と直接会ってADL・認知機能・既往歴・本人と家族の意向を確認します。これは「入所前後訪問指導」として在宅復帰加算の算定指標にもなる重要業務で、入所予定日の前後30日以内に実施することが原則です。

③ 入所判定会議の運営
医師・看護師長・介護主任・施設ケアマネ・PT/OT/ST・管理栄養士などが集まる会議で、入所候補者の受け入れ可否を判定します。支援相談員はアセスメント情報を集約し、会議の進行と議事録作成を担当。判定後は申込者・家族・紹介元への結果連絡まで一貫して対応します。

④ 入所契約・重要事項説明
入所が決定したら、本人または家族と契約手続きを行います。重要事項説明書・契約書・利用料金体系・苦情窓口・身元引受人などを説明し、署名・捺印を受領。介護保険負担割合証や介護保険被保険者証の確認、医療保険証・お薬手帳の引継ぎも支援相談員の業務です。

⑤ 入退所連絡会議・サービス担当者会議への参加
入所中はおおむね3か月ごとに入退所判定会議を開催し、退所可能か継続入所かをチームで検討します。施設ケアマネが主催する個別のサービス担当者会議にも同席し、家族の意向や地域資源の情報を提供します。

⑥ 退所後フォローアップ（30日以内訪問）
退所してから30日以内に、自宅または転居先を訪問し、在宅生活が継続できているかを確認します。これも「退所前後訪問指導」として在宅復帰加算の算定指標になります。問題があれば居宅ケアマネと連携し、必要に応じて再入所相談につなげます。

【施設ケアマネ】6つの主要業務

① 入所時アセスメント（課題分析）
新規入所者について、心身の状態・生活歴・家族構成・ADL・認知機能を聞き取ります。老健の入所者は要介護1〜5まで幅広く、特に退院直後でリハビリ目的の中等度ケースが多いため、医学的情報を医師・看護師から、生活情報を支援相談員からそれぞれ収集して統合します。

② 施設サービス計画書（ケアプラン）の作成・3か月毎の見直し
アセスメント結果をもとに、長期目標・短期目標・サービス内容を盛り込んだケアプランを作成します。老健のケアプランは「在宅復帰までに何を回復させるか」を軸に、リハビリ・栄養管理・服薬管理・ADL訓練を組み合わせます。利用者の状態変化に応じて少なくとも3か月ごとに見直し、退所判定とリンクさせます。

③ サービス担当者会議の開催・進行
ケアプラン原案ができたら、本人・家族・PT/OT/ST・看護師・支援相談員・介護リーダー・管理栄養士などを集めてサービス担当者会議を開催。施設ケアマネがファシリテーターとなり、各専門職の意見を集約してプランを最終化します。在宅復帰判断に直結する重要な場です。

④ モニタリング・面談
ケアプラン実施後は、毎日の介護記録・リハビリ記録・看護記録を確認し、目標達成状況をモニタリングします。施設ケアマネは同じ建物内で利用者を直接観察できるため、居宅ケアマネ（月1回訪問）よりも変化を早期にキャッチできるのが強みです。

⑤ 退所支援・退所時情報提供書の作成
退所が決まると、施設ケアマネは入所中のケア内容・現在のADL・服薬状況・ご本人の希望・家族支援体制をまとめた「退所時情報提供書」を作成し、退所先の居宅ケアマネ（または転院先）へ提供します。これは退院・退所加算の算定要件となる重要書類です。

⑥ 給付管理・各種加算の算定業務
介護報酬請求のための給付管理、ターミナルケア加算・短期集中リハ加算・LIFE関連加算（科学的介護推進体制加算）など各種加算算定に必要な書類作成も担います。3年に1度の介護報酬改定（直近では2024年6月）のたびに新加算への対応・既存加算の様式変更が発生し、最新制度のキャッチアップが欠かせません。

老健の特徴は、入所から退所までが原則3か月単位で動くことです。支援相談員と施設ケアマネが連携して回す「在宅復帰支援の標準フロー」を、5つのフェーズに分けて見ていきましょう。

フェーズ①：入所相談〜入所決定（入所2〜4週前）

1. 入所申し込み受付：病院・居宅ケアマネ・家族から問い合わせを受け、支援相談員が窓口に。情報収集シートで現病歴・ADL・家族状況・家屋環境を把握。
2. 入所前訪問：支援相談員（必要に応じて施設ケアマネ・PT/OTも同行）が病院や自宅を訪問し、本人・家族と面談。在宅復帰の可能性、リハビリ意欲、家族の受入意向を確認。
3. 入所判定会議：医師を交えた多職種会議で「老健の対象として適切か」「在宅復帰の見込みがあるか」を判定。受け入れ可となれば入所日を調整。
4. 入所契約：支援相談員が重要事項説明・契約手続き。要介護度区分、介護保険負担割合証、医療保険の確認も。

フェーズ②：入所〜初回ケアプラン策定（入所後2週間以内）

1. 入所時アセスメント：施設ケアマネが本人面談・既往歴確認・家族ヒアリングを実施。リハビリ評価（FIM・Barthel Index）を理学療法士から、栄養評価を管理栄養士から収集。
2. 初回サービス担当者会議：医師・看護・介護・PT/OT/ST・管理栄養士・支援相談員・本人・家族が参加。在宅復帰目標と期限（3か月後）を共有。
3. 施設ケアプラン交付：施設ケアマネがプランを文書化し、本人・家族の同意を得て確定。

フェーズ③：入所中のリハビリ・モニタリング（1〜3か月）

1. 短期集中リハビリ：入所後3か月間は「短期集中リハ加算」（1日240単位）が算定可能。週3回以上のリハを実施。
2. 毎月のモニタリング：施設ケアマネが介護記録・リハビリ評価・看護記録をチェックし、ADL改善状況を確認。
3. 家族との面談：支援相談員が定期的に家族と面談し、自宅環境の準備状況・介護サービス利用意向を確認。
4. 必要に応じた住宅改修・福祉用具の提案：手すり設置・段差解消・介護ベッド・車椅子などを支援相談員が提案。介護保険の住宅改修費（上限20万円）の利用申請も支援。

フェーズ④：退所判定〜退所前カンファレンス（退所2〜4週前）

1. 入退所判定会議：3か月経過時に多職種会議で「在宅復帰可能か」「継続入所か」「他施設・病院への転所か」を判定。
2. 居宅ケアマネへの連絡：在宅復帰決定後、家族の希望または地域包括支援センターから居宅ケアマネを紹介・選定。
3. 退所前訪問：施設のPT/OT・支援相談員が自宅を訪問し、住宅改修の最終確認、介護ベッド・福祉用具の搬入をサポート。「退所前訪問指導」として加算の算定指標になります。
4. 退所前カンファレンス（退院・退所共同指導）：施設の医師・看護師・PT/OT・施設ケアマネ・支援相談員と、退所後の居宅ケアマネ・訪問看護・訪問リハ・デイサービス管理者・家族が一堂に会し、在宅生活のケアプランを協議。居宅ケアマネにとってはこの場が「退院・退所加算」算定の根拠となります。

フェーズ⑤：退所〜退所後フォロー（退所後30日）

1. 退所時情報提供書の交付：施設ケアマネが入所中のケア内容・現在のADL・服薬状況・栄養状態・本人/家族の意向をまとめた書面を作成し、居宅ケアマネ・主治医・訪問看護に提供。
2. 退所：当日は支援相談員が荷物搬送・送迎を支援することも。介護保険被保険者証・お薬手帳・介護用品を返却。
3. 退所後30日以内訪問：支援相談員が自宅を訪問し、在宅生活が継続できているかを確認。「退所後訪問指導」として加算指標になり、必要に応じて再入所相談・短期入所利用の提案も。
4. 居宅ケアマネとの継続連携：再入所が必要になった場合や、状態変化があった場合は、居宅ケアマネから老健の支援相談員へ再相談。地域全体で在宅生活を支える「地域包括ケアの拠点」としての機能が発揮される段階です。

フロー全体を貫く「3か月の壁」と多職種連携の重要性

老健の在宅復帰支援は、「3か月で在宅に戻す」というスピード感の中で多職種が同期して動かないと成立しません。支援相談員が情報のハブ、施設ケアマネがケアプランの設計、PT/OT/STが機能訓練、看護師が医療管理、介護職が日常ケア、医師が医学的判断――それぞれが入所判定会議・サービス担当者会議・退所前カンファレンスの3つの場で情報を共有し、合意形成を図ります。この連携の質が施設の在宅復帰率を決めると言っても過言ではありません。

支援相談員と施設ケアマネの仕事を理解する上で避けて通れないのが、老健の5つの基本サービス費類型と「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」です。両職種の業務成果がそのまま施設の経営指標と連動する仕組みになっています。

老健の5類型と基本報酬

2024年度介護報酬改定では、老健は以下の5類型に分かれています。要介護3・1日あたりの基本報酬（多床室）の例を併記します。

類型が1段階上がるごとに基本報酬が数十単位/日上乗せされ、定員100人の老健で年間数千万円規模の収益差が生じます。だからこそ施設は「いかに在宅復帰機能を高めるか」を経営課題として追求し、その実務を支援相談員と施設ケアマネが担います。

在宅復帰・在宅療養支援等指標（最高90点）の10項目

厚生労働省が定める評価指標は次の10項目で、各項目の達成度に応じて点数を加算し、合計点で類型が決まります（出典：厚生労働省 介護老人保健施設の報酬・基準について）。

このうち①〜④と⑦の5項目（最高65点中）が支援相談員と施設ケアマネの業務に直結します。つまり両職種の働きぶりが施設の類型（≒経営）を左右する構造になっており、両者の人事評価や採用基準にも反映されやすい指標です。

入所前後訪問指導加算・退所前後訪問指導加算（独立加算）

上記の機能加算とは別に、入所前後の訪問指導には独立した加算も設定されています。施設サービス計画策定のための自宅訪問を行った場合に1回あたり450〜480単位が算定可能で、支援相談員・施設ケアマネ・PT/OTが訪問する具体的な業務として位置づけられています。

2024年度報酬改定では、退所前後訪問指導の基準が引き上げられ、より多くの利用者に対する訪問実施が求められるようになりました。支援相談員のスケジュールに「自宅訪問」が組み込まれている度合いは、その施設がどの類型を狙っているかを示すバロメーターとも言えます。

当サイト独自分析：類型別の働き方の違い

当サイトの施設データベースに登録されている老健求人を分析すると、超強化型・在宅強化型の老健では、支援相談員1名あたりの月間訪問件数が10〜15件、サービス担当者会議への参加が週2〜3回と、相談援助業務の比重が高い傾向があります。一方、基本型・その他型では支援相談員が事務作業や家族電話対応に時間を割く比率が高くなりがちです。「在宅復帰支援にどっぷり関わりたい」志向の方は、求人選びの段階で施設の類型（在宅復帰率）を質問することをおすすめします。

老健の在宅復帰支援の最終局面が、居宅ケアマネへの引継ぎです。ここでバトンを丁寧に渡せるかどうかで、退所後の在宅生活の安定性が大きく変わります。施設ケアマネ・支援相談員のどちらにとっても、最も気を抜けない業務の1つです。

引継ぎ実務の3つのアウトプット

引継ぎは「会って終わり」ではなく、以下3つの成果物を居宅ケアマネに提供することがゴールです。

1. 退所時情報提供書（施設ケアマネが作成）
   入所中のケア内容・現在のADL・服薬状況・栄養状態・本人/家族の意向・課題と推奨サービスをまとめた書面。退院・退所加算の算定要件である「厚生労働省標準様式」に準拠した形式で作成します。
2. 退所前カンファレンス議事録（支援相談員が作成）
   多職種の意見・本人の希望・家族の支援体制・地域資源を記録。居宅ケアマネが居宅サービス計画を作成する際の根拠資料となります。
3. サマリー資料・看護要約・リハビリ評価
   看護師がADL・医療処置・服薬を、PT/OTがFIM・Barthel Index・歩行能力・自宅環境への対応をまとめた書面を添付。

退院・退所加算の算定パターン

居宅ケアマネ側では、老健からの退所者を新たに担当する場合に「退院・退所加算」を算定できます。算定区分は情報提供回数とカンファレンス参加の有無で4パターンに分かれます。

• (Ⅰ)イ：情報提供1回・カンファなし＝450単位
• (Ⅰ)ロ：情報提供1回・カンファあり＝600単位
• (Ⅱ)イ：情報提供2回・カンファなし＝600単位
• (Ⅱ)ロ：情報提供2回・カンファあり＝750単位
• (Ⅲ)：情報提供3回以上・カンファあり＝900単位

居宅ケアマネにとって最も評価が高い算定区分（Ⅲ）を取るには、老健側から3回以上の情報提供＋退所前カンファレンスへの参加機会の提供が必要です。施設ケアマネ・支援相談員が早めに居宅ケアマネと連絡を取り、複数回情報を提供することで、退所後のケアの質を高めながら居宅ケアマネ事業所の経営にも貢献できます。

居宅ケアマネへの「電話一本」では不十分

横浜市の介護保険事業者向けQ&Aや厚労省の解釈通知でも明確化されていますが、退院・退所加算の算定には面談（テレビ電話可）と書面交付の両方が必要です。電話のみのやり取りでは要件を満たしません。施設側としては、退所2〜4週前の段階で居宅ケアマネに連絡を取り、面談日程と書面交付を計画的に組むことが重要です。

引継ぎがうまく機能した事例の特徴

当サイトで老健の現場経験者にヒアリングを行った範囲では、引継ぎがスムーズに進む施設には次のような共通点が見られます。

• 支援相談員が地域の居宅介護支援事業所マップを保有し、家族から「ケアマネを紹介してほしい」と言われた瞬間に複数候補を提示できる
• 施設ケアマネが「退所時情報提供書」のテンプレートを標準化し、誰が書いても情報の抜け漏れが起きない仕組みを持っている
• 退所前カンファレンスを「居宅ケアマネに合わせた日程」で組む。施設都合ではなく地域連携を優先する文化がある
• 退所後30日訪問の結果を居宅ケアマネにフィードバックし、双方向の連携を続けている

引継ぎ時に居宅ケアマネが特に知りたいこと

居宅ケアマネ側へのヒアリングでよく挙がるのは「ADL（特にトイレ・入浴・移乗）の現状」「服薬管理の自立度」「認知症の周辺症状（BPSD）の有無と対応方法」「家族の支援可能時間」「本人の生活上の希望（食事・趣味・リハビリ継続）」の5項目です。施設ケアマネが退所時情報提供書を作成する際は、これらを具体的な数値と頻度で記載することで居宅ケアマネに重宝されます。

老健の支援相談員と施設ケアマネは、入所100人に対して各1名以上の配置が義務付けられた専門職で、それぞれ異なる権限と業務範囲を持ちながら、「3か月で在宅へ戻す」という共通ゴールに向かって連携します。支援相談員は入退所相談・家族対応・地域連携・退所後フォローを担い、施設ケアマネは施設サービス計画の作成・モニタリング・サービス担当者会議の運営を担う――この役割分担を理解することが、老健の現場で働く第一歩です。

両職種の働きぶりは、在宅復帰率・入所前後訪問指導割合・退所前後訪問指導割合といった在宅復帰・在宅療養支援機能加算の指標に直結し、施設の類型（超強化型・在宅強化型・加算型・基本型・その他型）と基本報酬を左右します。だからこそ、超強化型を目指す老健ほど支援相談員と施設ケアマネへの投資（採用・教育・処遇）が手厚く、やりがいも大きい職場と言えます。

給与面では、令和6年度処遇状況等調査によれば常勤の支援相談員が月約35.4万円・施設ケアマネが月約40.4万円で、日勤メインの働き方ながら介護職員（老健常勤）より月3〜6万円高い水準です。さらに2026年6月の介護報酬改定では処遇改善加算の加算率引き上げ・居宅介護支援への対象拡大が実施され、両職種ともに賃金改善の追い風が吹いています。

居宅ケアマネへの引継ぎ実務では、退所時情報提供書・退所前カンファレンス・退所後30日訪問という3つのアクションを丁寧に積み重ねることで、居宅ケアマネ事業所側の退院・退所加算（最大900単位）の算定にも貢献し、地域全体で在宅生活を支えるネットワークの一翼を担えます。

「介護保険制度の仕組みを深く理解しながら、地域・家族・本人をつなぐ仕事がしたい」「ケアプラン作成だけでなく、在宅復帰という明確な目標に向かってチームを動かしたい」――そんな志向を持つ方にとって、老健の支援相談員・施設ケアマネは最適なキャリアの選択肢です。本記事で紹介した役割分担・在宅復帰支援フロー・在宅復帰加算の指標・居宅ケアマネ連携の実務を参考に、自分の強みを活かせる老健を見つけてください。次のステップとして、ケアマネジャー全般の仕事内容や特養の施設ケアマネとの違いを掘り下げる関連記事もあわせてご覧いただくと、施設タイプ別のキャリア比較が深まります。