介護保険と医療保険の違い｜訪問看護・リハビリはどっち？使い分けを家族向けに解説

親や配偶者の介護が始まると、「このサービスは介護保険？それとも医療保険？」という疑問に必ずぶつかります。とくに自宅で療養を支える訪問看護・訪問リハビリ・福祉用具は、どちらの保険を使うかで申請窓口も自己負担額も変わるため、最初に整理しておくと安心です。

ところが制度の解説は専門用語が多く、ご家族には分かりにくいのが実情です。実際、長寿社会開発センターの2025年調査では、介護保険制度を「知らない」と答えた人が6割を超えていました。

この記事では、介護を受けるご本人とご家族の立場に立って、(1)介護保険と医療保険は何がどう違うのか、(2)両方が関わるときどちらが優先されるのか、(3)訪問看護・訪問リハ・福祉用具など主なサービスがどちらの保険になるのか、を厚生労働省などの公的資料をもとにやさしく解説します。最後に、迷ったときの相談先もまとめました。

介護保険とは｜生活を支えるための保険

介護保険は、加齢などで介護が必要になった方の生活を、社会全体で支えるための公的保険です。2000年に始まり、40歳になると全員が加入して保険料を納めます。

• 目的：食事・入浴・排せつの介助や、自宅で暮らし続けるための支援（自立支援）
• 使える人：原則65歳以上で「要支援・要介護」の認定を受けた方。40〜64歳の方は、がん末期や脳血管疾患など老化に関係する16の特定疾病が原因で認定を受けた場合に限られます
• 使うまでの手続き：市区町村への申請 → 訪問調査と主治医意見書 → 要介護度の認定が必要
• 自己負担：原則1割（所得により2〜3割）
• 主なサービス：訪問介護（ホームヘルパー）、デイサービス、ショートステイ、福祉用具のレンタル・購入、住宅改修、施設サービスなど

40〜64歳の方が対象になる16の特定疾病には、がん末期・関節リウマチ・筋萎縮性側索硬化症・後縦靱帯骨化症・骨折を伴う骨粗鬆症・初老期における認知症・パーキンソン病関連疾患・脳血管疾患・末期の慢性閉塞性肺疾患などが含まれます。逆に言えば、交通事故によるけがなど老化と関係のない原因で介護が必要になった場合、40〜64歳の方は介護保険の対象外となり、医療保険や別の制度で対応することになります。この点はご家族が見落としやすいので注意してください。

医療保険とは｜治療のための保険

医療保険は、病気やけがの治療費を補う公的保険です。日本は「国民皆保険」で、年齢や職業を問わず全員が健康保険・国民健康保険・後期高齢者医療制度のいずれかに加入しています。

• 目的：病気やけがの診察・検査・手術・投薬などの治療
• 使える人：全国民。要介護認定や事前の手続きは不要で、保険証を提示すればすぐ使えます
• 自己負担：原則3割。年齢・所得により軽減され、70〜74歳は原則2割、75歳以上は原則1割（現役並み所得者は3割）
• 主なサービス：通院・入院・手術・薬の処方のほか、条件を満たした場合の訪問看護・訪問リハビリ・往診なども含まれます

なお75歳になると、それまで加入していた健康保険や国民健康保険から自動的に後期高齢者医療制度へ移ります。手続きはほぼ自動ですが、保険証が新しくなり自己負担割合も変わることがあるため、介護が始まる時期と重なると混乱しやすい点です。

つまり、ざっくり言えば「治す」ための医療保険、「暮らしを支える」ための介護保険と覚えておくと整理しやすくなります。どちらか一方ではなく、在宅療養では両方を上手に組み合わせて使うのが一般的です。

介護保険と医療保険は、対象者・自己負担・限度額などの仕組みが異なります。下の表で主な違いをまとめました。

両方が関わるときは「介護保険が優先」が原則

在宅療養では、医療と介護の両方が必要になる場面が出てきます。このとき「同じ内容のサービスに、介護保険と医療保険を同時に使う（二重に給付を受ける）ことはできない」のが基本ルールです。そして両方が使えそうなときは、原則として介護保険が医療保険に優先します。厚生労働省も「介護保険の給付は、医療保険の給付に優先する」と明示しています。

ただし例外があり、要介護認定を受けている方でも、末期がんや一部の難病、急性増悪（急に状態が悪化したとき）に主治医が必要と判断した場合などは、医療保険の訪問看護に切り替わります。詳しくは次のサービス別の振り分けで説明します。

「併用できない」と「組み合わせられる」は別の話

「介護保険と医療保険は併用できない」とよく言われますが、これは同じ訪問看護を両方の保険で同時に受けることはできないという意味です。違うサービスどうしの組み合わせは可能で、たとえば「介護保険の訪問介護（ヘルパー）」と「医療保険の訪問看護」を、同じ時期に別々に利用することはできます。混同しやすいので、ここを切り分けて理解しておきましょう。

ご家族からの質問でいちばん多いのが「このサービスは結局どっちの保険になるの？」という点です。主なサービスごとに、どちらの保険になるかを整理します。

主な在宅サービスの保険振り分け

訪問看護はここで分かれる｜医療保険になる主なケース

訪問看護は、介護保険と医療保険のどちらになるか判断が分かれる代表例です。基本は「要支援・要介護の認定があれば介護保険」ですが、次のいずれかに当てはまると、認定があっても医療保険が優先されます。

判断の順番はシンプルです。(1)まず年齢・要介護認定を確認 →(2)別表第7の病気や特別指示書など医療保険の条件に当てはまるか確認。当てはまれば医療保険、当てはまらなければ介護保険、と覚えておくとよいでしょう。実際の判断は主治医とケアマネジャーが行うため、ご家族が病名を覚えておく必要はありません。

費用の目安（自己負担1割の場合）

同じ訪問看護でも、保険の種類で料金体系が違います。あくまで目安ですが、介護保険は1回20〜30分でおおむね300〜450円前後、医療保険は1回30分〜1時間で900〜1,500円前後が一般的とされます（加算や地域で変動）。医療保険は週3回までが基本ですが、別表第7の病気や特別指示書のときは回数制限がなくなります。正確な金額は事業所の見積もりで確認してください。

制度の話だけではイメージしにくいので、ご家族からよく寄せられる場面別に、どちらの保険が入り口になるかを整理します（あくまで一般的な目安で、最終判断は主治医・ケアマネジャーが行います）。

場面1：要介護2の母に、自宅でのリハビリと入浴介助を頼みたい

入浴介助は介護保険の訪問介護、自宅でのリハビリは介護保険の訪問リハビリが入り口です。要介護認定があるため、いずれも介護保険でケアプランに組み込めます。手すりの設置や入浴用いすが必要なら、福祉用具や住宅改修（いずれも介護保険）も検討できます。

場面2：父が末期がんで、自宅で頻繁に医療的なケアが必要

要介護認定があっても、末期がんは別表第7に該当し、訪問看護は医療保険に切り替わります。医療保険なら週3回までという回数制限がなくなり、必要に応じて毎日でも訪問看護を受けられます。同時に、生活援助のためのヘルパー（介護保険の訪問介護）を組み合わせることも可能です。

場面3：60歳で要介護認定はないが、退院後に点滴管理が必要

要介護認定を受けていないため、訪問看護は医療保険になります。原則は週3回までですが、急な悪化で主治医が「特別訪問看護指示書」を出せば、一時的（原則14日間）に頻回の訪問看護が受けられます。あわせて要介護認定の申請をしておくと、状態が落ち着いてからの介護サービス利用がスムーズです。

場面4：認知症の祖母の見守りと、通院の付き添いをお願いしたい

日常の見守り・生活援助は介護保険（訪問介護やデイサービス）が中心です。通院そのもの（診察・治療）は医療保険ですが、通院の付き添いは要介護度や状況によって介護保険で対応できる場合があります。線引きが分かりにくい典型例なので、ケアマネジャーに具体的に相談するのがおすすめです。

「結局どちらが安いの？」は家計に直結する関心事です。ただし介護保険と医療保険は負担の仕組みそのものが違うため、単純比較はできません。仕組みを知っておくと、想定外の出費を防げます。

介護保険の費用の仕組み｜「支給限度額」がカギ

介護保険は要介護度ごとに1か月に使える上限（支給限度額）が決まっています。限度額の範囲内なら自己負担は原則1割（所得により2〜3割）ですが、限度額を超えて使った分は全額自己負担になります。たとえば訪問介護・デイサービス・福祉用具を組み合わせて限度額を超えると、超過分は10割負担です。ケアマネジャーは、この限度額に収まるようサービスの組み合わせ（ケアプラン）を調整しています。

負担が重くなりすぎないよう、1か月の自己負担が一定額を超えると払い戻される高額介護サービス費という制度もあります。所得に応じた上限が設けられ、超えた分は申請で戻ってきます。

医療保険の費用の仕組み｜上限はないが「高額療養費」がある

医療保険には介護保険のような月の利用上限はありません。必要な治療は受けられますが、その分、入院・手術が重なると窓口負担が大きくなります。そこで、1か月の医療費の自己負担が一定額を超えた分を払い戻す高額療養費制度があります。年齢と所得で上限が決まり、事前に「限度額適用認定証」を用意しておけば、窓口での支払い自体を上限までに抑えられます。

介護と医療、両方の負担が重いときは「合算」も

同じ世帯で1年間（毎年8月〜翌7月）の介護保険と医療保険の自己負担を合計し、上限を超えた分を払い戻す高額医療・高額介護合算療養費という制度もあります。介護と医療の両方がかさむご家庭ほど効果が大きいので、心当たりがあれば市区町村や加入する健康保険に確認してみてください。

こうした払い戻し制度は、いずれも自分で申請しないと受けられないものがほとんどです。「知らずに損をしていた」ということがないよう、毎月の負担が重いと感じたら、まずはケアマネジャーや市区町村の窓口に「使える軽減制度はありますか」と一言たずねてみるのがおすすめです。介護保険の自己負担割合は所得の変動で見直されることもあるため、年に一度、最新の介護保険負担割合証で確認しておくと安心です。

ここでは、ご家族がつまずきやすい2つのポイントを、公的データをもとに当サイトが整理しました。

分析1：訪問看護の利用者は「介護保険が多数派」だが、医療保険も4割弱

厚生労働省・地方厚生局が示した訪問看護の利用状況（令和6年6月審査分の推計）では、要介護・要支援者など介護保険で訪問看護を受ける人は約79.9万人、一方で医療保険で受ける人（40歳未満や別表第7の病気など）は約57.2万人でした。つまり「介護保険が原則」とはいえ、医療保険での訪問看護も全体の約4割を占めます。「うちは要介護認定があるから自動的に介護保険」と思い込まず、病名によっては医療保険になりうる、と知っておくことが大切です。

分析2：紛らわしい「16特定疾病」と「別表第7」は役割が逆

名前が似ていて混乱しやすいのが「16特定疾病」と「別表第7の疾病」です。じつは両者は働く向きが逆で、ここを取り違えると保険の判断を誤ります。

同じ「末期がん」でも、40〜64歳の方が介護保険を使うきっかけ（16特定疾病）になる一方、訪問看護では医療保険に移す条件（別表第7）にもなります。一見矛盾して見えますが、「介護サービス全体を使えるか」と「訪問看護をどちらの保険で行うか」は別の判断だと分けて考えると整理できます。ここは専門職でも説明に手間取る部分なので、ご家族は「病名によって扱いが変わることがある」とだけ押さえ、具体的な判断はケアマネジャーと主治医に委ねて問題ありません。

制度の細かい条件はプロに任せて構いません。ご家族は、次のポイントだけ押さえておくと手続きや相談がスムーズです。

• まず要介護認定の有無を確認。認定があれば多くのサービスは介護保険が入り口になります。未申請なら市区町村か地域包括支援センターへ。
• 「治療」か「生活支援」かで当たりをつける。点滴・処置・診察など治療色が強ければ医療保険、入浴・食事・移動の介助なら介護保険、と大まかにイメージできます。
• 訪問看護は病名で変わると知っておく。末期がんや難病、人工呼吸器使用などでは医療保険になり、回数制限がゆるくなります。手厚いケアが必要なときはむしろ有利になる場合もあります。
• 窓口は1つにまとめると楽。在宅ではケアマネジャーが介護も医療も含めて全体を調整してくれます。「どっちの保険か分からない」と感じたら、まずケアマネジャーに聞くのが近道です。
• 自己負担割合の証明書を手元に。介護保険負担割合証（毎年自治体から送付）と健康保険証・限度額適用認定証を準備しておくと、費用の見通しが立てやすくなります。

介護保険と医療保険は、「暮らしを支える」か「病気を治す」かという目的が根本から違う制度です。両方が関わる在宅療養では、原則として介護保険が優先され、末期がんや難病、急な悪化など医療の必要性が高い場面で医療保険に切り替わります。訪問看護は年齢・要介護認定・病名で保険が分かれ、訪問リハビリや福祉用具は基本的に介護保険、と整理しておけば大きく迷うことはありません。

とはいえ、別表第7や特別指示書など細かい条件まで家族が判断する必要はありません。大切なのは「病名や状態によって扱いが変わることがある」と知ったうえで、適切な相談先につながることです。

迷ったときの相談先

• 担当のケアマネジャー（介護支援専門員）：すでに介護サービスを利用している場合の一番の窓口。介護も医療も含めてサービス全体を調整してくれます。
• 地域包括支援センター：まだ要介護認定を受けていない、何から始めればよいか分からないとき。お住まいの中学校区ごとに設置され、無料で相談できます。
• 市区町村の介護保険担当課：要介護認定の申請、自己負担割合や各種申請の手続きについて。
• かかりつけ医・訪問看護ステーション：訪問看護がどちらの保険になるか、医療面の判断について。

「どちらの保険か分からない」と感じたら、まずは担当ケアマネジャー、いなければ地域包括支援センターに声をかけてみてください。制度に沿って、ご本人に合った形を一緒に整理してくれます。保険の種類を正しく選ぶことは、必要なケアを十分に、かつ家計の負担を抑えて受けるための第一歩です。一人で抱え込まず、早めに専門職とつながることが、ご本人にとってもご家族にとっても安心への近道になります。