40〜64歳でも介護保険は使える？特定疾病16種と申請のしかた

「介護保険は65歳になってから使うもの」と思っていませんか。実は、40歳から64歳の現役世代でも、特定の病気が原因で介護が必要になったときは介護保険のサービスを受けられます。働き盛りの世代が脳卒中で倒れたり、若くして認知症やがんと診断されたりしたとき、「まだ65歳前だから何も使えない」とあきらめてしまうご家族は少なくありません。

しかし制度上は、40〜64歳の方は「第2号被保険者」として毎月の医療保険料と一緒に介護保険料を納めており、いざというときの受け皿が用意されています。鍵になるのが「特定疾病（とくていしっぺい）」という16種類の病気のリストです。ここに当てはまる病気が原因であれば、65歳を待たずに要介護認定を受け、訪問介護やデイサービス、福祉用具のレンタルといったサービスを1割負担で使えます。

この記事では、40〜64歳のご本人やご家族に向けて、特定疾病16種の正式名称、申請の進め方、必要な書類、65歳以上の方との違い、認定されなかったときの相談先までを、専門用語をかみくだいて整理します。

介護保険に加入している人(被保険者)は、年齢で2つのグループに分かれます。この区別を理解しておくと、「40〜64歳でも使える」という意味がはっきりします。

第1号被保険者（65歳以上）

65歳以上の方は第1号被保険者です。病気やけがなど原因を問わず、要介護・要支援の状態と認定されれば介護保険のサービスを利用できます。保険料は原則として年金から天引きされます。

第2号被保険者（40〜64歳）

40歳から64歳までの医療保険加入者は第2号被保険者です。健康保険組合・協会けんぽ・国民健康保険などに入っていれば、40歳になった月から自動的に資格を取得し、介護保険料を医療保険料と一体で納めています。ただしサービスを使えるのは、要介護・要支援の原因が「特定疾病」によるものに限られる点が大きな違いです。

つまり、同じ40〜64歳でも、たとえば交通事故やスポーツ中のけがが原因で介護が必要になった場合は、介護保険の対象になりません。原因がリストにある16の病気かどうかが分かれ目になります。

「特定疾病」とは何か

厚生労働省は特定疾病を、「加齢に伴って生じる心身の変化に起因し、要介護状態の原因となる心身の障害を生じさせる病気」と位置づけています。具体的には、(1)65歳以上の高齢者に多く発症するが40〜64歳でも発症が認められる、(2)3〜6か月以上継続して要介護・要支援状態になる割合が高い、という考え方で選ばれた16種類です。若い世代でも発症しうる「老化に関係する病気」を、年齢の例外として救済するしくみと考えるとわかりやすいでしょう。

介護保険の対象となる特定疾病は、介護保険法施行令で定められた次の16種類です。下のリストは厚生労働省の資料に沿った正式名称と、それぞれがどんな病気かの簡単な説明です。ご本人の診断名がこのどれかに当てはまるかを、診断書やお薬手帳と照らし合わせて確認してみてください（最終的な該当の判断は主治医意見書をもとに市区町村が行います）。

特定疾病16種の一覧（正式名称）

1. がん（がん末期）…医師が、医学的知見にもとづき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限ります（おおむね余命6か月程度）。進行がんというだけでは対象外のことがあります。
2. 関節リウマチ…関節の炎症で変形や機能障害が進み、移動や日常動作に制限が出る病気です。
3. 筋萎縮性側索硬化症（ALS）…運動神経が障害され、手足の力が入らなくなり、進行すると話す・飲み込む・呼吸する機能にも影響します。
4. 後縦靱帯骨化症…背骨の中の靱帯が骨のように硬くなり、脊髄を圧迫して手足のしびれや歩行障害を起こします。
5. 骨折を伴う骨粗鬆症…骨がもろくなり、骨折をきっかけに介護が必要になった状態です。
6. 初老期における認知症…アルツハイマー病、脳血管性認知症、レビー小体型認知症など、65歳未満で発症した若年性認知症を含みます。
7. 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（パーキンソン病関連疾患）…手の震えや動作の遅れ、転びやすさなどが現れる神経の病気です。
8. 脊髄小脳変性症…小脳などの変性で、歩行のふらつきやろれつが回りにくいなどの運動失調が出ます。
9. 脊柱管狭窄症…背骨の神経の通り道が狭くなり、足のしびれや歩きにくさ（間欠跛行）が出ます。
10. 早老症（ウェルナー症候群など）…通常より早く老化現象が進み、若い年代で身体機能が低下します。
11. 多系統萎縮症…線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群を含み、運動失調や自律神経の症状が現れます。
12. 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症…糖尿病の三大合併症で、しびれ・腎機能低下・視力障害などを起こします。
13. 脳血管疾患（脳出血、脳梗塞など）…半身まひや言語障害などの後遺症が残ることがあります。外傷が原因のものは除きます。
14. 閉塞性動脈硬化症…足の動脈が詰まり、歩行時の痛みや、進行すると潰瘍などを起こします。
15. 慢性閉塞性肺疾患（COPD）…肺気腫、慢性気管支炎など。息切れが進み、在宅酸素療法が必要になることもあります。
16. 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症…関節の変形で歩行や立ち座りが困難になった状態です。

注意したいのは、同じ「がん」でも末期（回復の見込みがない状態）に限られること、また脳血管疾患でも交通事故などの外傷が原因のものは含まれないことです。診断名だけでなく「老化に関係する経過かどうか」という観点で判断される点を押さえておきましょう。判断に迷うときは、かかりつけ医か市区町村の介護保険窓口に確認するのが確実です。

特定疾病に当てはまりそうなら、次の流れで要介護（要支援）認定を申請します。申請からサービス利用開始までは、おおむね1か月程度を見込んでおきましょう。

ステップ1：かかりつけ医に相談する

第2号被保険者の認定では、病気が特定疾病に当たるかどうかを主治医意見書をもとに判断します。そのため、まずは普段から診てもらっているかかりつけ医に「介護保険を申請したい」と伝え、診断名と現在の状態を確認しておくとスムーズです。主治医がいない場合は、市区町村が指定する医師の診察を受けます。

ステップ2：市区町村の窓口で申請する

お住まいの市区町村の介護保険窓口で「要介護（要支援）認定」を申請します。地域包括支援センターでも申請の代行や相談ができます。ご本人が窓口に行けない場合は、ご家族や地域包括支援センター、居宅介護支援事業所による代行申請も可能です。

ステップ3：認定調査と主治医意見書

市区町村の認定調査員が自宅や入院先を訪問し、心身の状態を全国共通の項目で聞き取ります。同時に、市区町村が主治医に直接、意見書の作成を依頼します（意見書の作成料はご本人の自己負担はありません）。調査には、普段の様子を知っているご家族が同席し、できることとできないことを具体的に伝えると、実態に沿った判定につながります。

ステップ4：審査・判定

認定調査の結果と主治医意見書をもとに、保健・医療・福祉の専門家による「介護認定審査会」が、どのくらいの介護が必要かを判定します。第2号被保険者の場合は、要介護・要支援状態であることに加えて、その原因が特定疾病であることが認定の条件です。

ステップ5：結果の通知

原則として申請から30日以内に、市区町村から認定結果が郵送で届きます。結果は「非該当（自立）」「要支援1・2」「要介護1〜5」のいずれかです。認定されると、第2号被保険者にも介護保険被保険者証が交付されます。

ステップ6：ケアプランを作りサービスを使う

要介護1〜5の方は、居宅介護支援事業所のケアマネジャーにケアプラン（介護サービス計画）を作ってもらいます。要支援1・2の方は、地域包括支援センターが介護予防ケアプランを作成します。サービス利用時は、事業者に介護保険被保険者証と介護保険負担割合証を提示します。

申請の際に持っていくものは、65歳以上の方と少し異なります。第2号被保険者ならではのポイントは「医療保険（健康保険）の被保険者証」が必要になることです。第2号被保険者は介護保険の被保険者証をまだ持っていないため、代わりに医療保険証で資格を確認します。

第2号被保険者が申請時に用意するもの

• 要介護（要支援）認定申請書…市区町村の窓口やホームページで入手できます。
• 医療保険（健康保険）の被保険者証…第2号被保険者の資格確認に使います（65歳以上の方の「介護保険被保険者証」に代わるもの）。
• マイナンバーが確認できるもの…マイナンバーカードや通知カードなど。
• 本人確認書類…運転免許証、マイナンバーカードなど。
• 主治医の情報が分かるもの…診察券など。意見書の依頼先になります。

ご家族など本人以外が代理で申請する場合は、委任状・印鑑・代理人の本人確認書類が必要になることがあります。必要書類は自治体によって細部が異なるため、申請前に市区町村のホームページか窓口で確認しておくと安心です。

かかりつけ医を早めに決めておく理由

主治医意見書には、病名だけでなく心身の細かな状態まで記入してもらう必要があります。本人の普段の様子を知らない医師では、意見書の作成を断られたり、実態と離れた内容になったりすることがあります。第2号被保険者の場合は「特定疾病に当たるか」の判断も意見書が左右するため、日頃から経過を診てもらえるかかりつけ医を決めておくことが大切です。

40〜64歳の第2号被保険者と65歳以上の第1号被保険者では、サービスを使える条件や自己負担に違いがあります。誤解しやすいポイントを表で整理します。

第2号被保険者は「一律1割負担」がメリット

見落とされがちですが、第2号被保険者の利用者負担は所得にかかわらず一律1割です。65歳以上の方は所得が高いと2割・3割負担になりますが、40〜64歳の方は収入が多くても1割で済みます。現役世代で一定の収入があるケースでも、介護費用の負担割合の面では軽く設定されている、という点は知っておく価値があります。

使えるサービスの中身は同じ

条件さえ満たせば、第2号被保険者でも利用できるサービスの種類は第1号被保険者と変わりません。訪問介護（ホームヘルプ）、通所介護（デイサービス）、通所リハビリ（デイケア）、短期入所（ショートステイ）、福祉用具のレンタルや購入、住宅改修、施設サービスなどを、要介護度に応じた区分支給限度額の範囲内で使えます。

「特定疾病といっても、自分の家族のケースは当てはまるのだろうか」と不安に感じる方は多いはずです。そこで、公的データから第2号被保険者の実態を読み解き、見通しを持てるように整理します。

第2号の要介護の原因は「脳血管疾患」と「がん末期」が中心

厚生労働省の資料によると、第2号被保険者が要介護状態になる原因となった特定疾病のうち、脳血管疾患とがん末期が合わせて63.1%を占めています。つまり、40〜64歳で介護保険を使う方の多くは、脳卒中の後遺症や、進行したがんの療養がきっかけです。これは「特定疾病=きわめて珍しい難病ばかり」というイメージとは異なり、現役世代に決して縁遠くない病気が中心であることを意味します。家族が脳梗塞で倒れた、がんの終末期を自宅で過ごしたい、といった場面で介護保険が現実的な支えになるのです。

「末期がん」は申請のスピードが鍵になる

がん末期のケースでは、状態の変化が速いため、認定に時間がかかると本当に必要なサービスを受ける前に状態が進んでしまうという課題が指摘されてきました。これを受けて、末期がんの方については要介護認定の対応を迅速化する取り扱いや、保険者の判断で特殊寝台などの福祉用具を早めに貸与できるしくみが設けられています。「末期だから今さら」とためらわず、医師から告知を受けた段階で早めに申請することが、自宅療養の質を大きく左右します。

医療保険の訪問看護と取り違えやすい点に注意

もう一つ、現場で混同されやすいのが「特定疾病」と、医療保険の訪問看護で使われる「厚生労働大臣が定める疾病等」という別のリストです。名前は似ていますが中身は異なり、後者はALSやスモン、多発性硬化症など、医療保険で手厚い訪問看護を受けられる病気の一覧です。介護保険の特定疾病16種とは別物なので、ネットで見かけた「指定難病」「○○疾病一覧」をそのまま介護保険の対象と読み替えないよう注意してください。ご本人の状況でどちらが使えるかは、主治医や訪問看護ステーションに確認するのが確実です。

認定は一度きりではない｜有効期間と更新

要介護認定には有効期間があり、初回はおおむね6か月、更新後は原則12か月（状態が安定していれば最長で48か月まで）と定められています。期間が終わる前に更新の手続きが必要で、多くの市区町村では有効期間の満了60日前にお知らせが届きます。更新時にも、第2号被保険者は医療保険証が必要になります。病状が変わったときは、有効期間の途中でも区分変更申請をして、より実態に合った要介護度に見直してもらえます。脳卒中の回復期や、がんの進行など、状態が変わりやすい現役世代だからこそ、認定は「取って終わり」ではなく、状況に合わせて見直すものだと覚えておきましょう。

認定されると、要介護度に応じた毎月の利用上限額（区分支給限度基準額）の範囲内で、さまざまなサービスを1割負担で組み合わせて使えます。40〜64歳の方に特に役立つ代表的なサービスを紹介します。

自宅で暮らしを支えるサービス

• 訪問介護（ホームヘルプ）…ヘルパーが自宅を訪れ、入浴・排せつ・食事などの身体介護や、調理・掃除などの生活援助を行います。
• 訪問看護…看護師が自宅を訪れ、医療的なケアや健康管理を行います。がん末期や神経の病気で医療的ケアが必要なときに重要です。
• 通所介護（デイサービス）・通所リハビリ（デイケア）…日帰りで施設に通い、入浴や機能訓練、リハビリを受けます。脳卒中後のリハビリにもよく使われます。
• 福祉用具のレンタル・購入、住宅改修…車いす、特殊寝台（介護ベッド）、手すりの設置や段差解消など。住み慣れた自宅で安全に過ごすための環境を整えられます。

家族の負担を軽くするサービス

• 短期入所（ショートステイ）…数日〜1週間ほど施設に宿泊し、介護を受けられます。介護するご家族が休息をとる(レスパイト)目的でも使えます。
• 小規模多機能型居宅介護…「通い」を中心に「訪問」「宿泊」を一つの事業所で柔軟に組み合わせられるサービスです。

どのサービスをどう組み合わせるかは、ケアマネジャー（要支援の方は地域包括支援センター）がご本人・ご家族の希望を聞きながらケアプランにまとめます。「仕事を続けながら介護したい」「自宅で最期まで過ごしたい」といった現役世代ならではの希望も、遠慮せず伝えましょう。

認定を待つあいだや、サービスを使い始めてからも役立つポイントをまとめます。

申請日にさかのぼって使える

介護保険のサービスは、原則として申請日までさかのぼって利用できる扱いになっています。結果通知を待たずに、暫定的にケアプランを立ててサービスを開始することも可能です。緊急性が高いときは、申請時に窓口やケアマネジャーに「すぐにサービスを使いたい」と相談しましょう。

40〜64歳ならではの両立支援も併せて確認

現役世代では、ご本人が働きながら療養する、あるいは介護する家族が仕事と両立する、という場面が出てきます。介護保険のサービスに加えて、勤務先で使える介護休業・介護休暇や、傷病手当金などの医療保険の給付も併せて確認しておくと、生活の立て直しがしやすくなります。

非該当でも使える支援がある

もし「非該当」となっても、市区町村の総合事業（介護予防・日常生活支援総合事業）や、障害福祉サービス、自治体独自の高齢者・難病向けの支援が使えることがあります。介護保険だけで判断せず、地域包括支援センターに「ほかに使える制度はないか」を相談してみてください。

40〜64歳の第2号被保険者でも、16種類の特定疾病が原因で介護が必要になったときは、65歳を待たずに介護保険のサービスを使えます。ポイントは、(1)原因が特定疾病に当たるかは主治医意見書で判断される、(2)申請時は医療保険証が必要、(3)自己負担は所得にかかわらず一律1割、の3つです。脳血管疾患やがん末期など、現役世代にも起こりうる病気が中心であり、決して特別な制度ではありません。

「うちの家族のケースは対象になるのか」「何から始めればよいか」と迷ったら、一人で抱え込まずに次の窓口へ相談してください。

• かかりつけ医…診断名が特定疾病に当たるか、まず相談しましょう。
• 地域包括支援センター…お住まいの地域の高齢者・介護の総合相談窓口です。申請の代行や、非該当だった場合の代替制度の案内もしてくれます。
• 市区町村の介護保険窓口…申請書の入手・提出、必要書類の確認ができます。

早めに相談・申請するほど、必要なサービスを必要なタイミングで受けやすくなります。気になることがあれば、今日にでも地域包括支援センターに電話してみることをおすすめします。